Развернутое молекулярно-генетическое исследование в ткани опухоли при колоректальном раке (микросателлитная нестабильность, BRAF, KRAS, NRAS)

Алгоритм принятия решения в лечении пациентов с локализованным и распространенным колоректальным раком (КРР) за последние годы сильно изменился, и теперь учитываются не только клинические и морфологические, но и молекулярные особенности опухоли. Выявление молекулярно-генетических маркеров позволяет не только прогнозировать течение заболевания, но и определять терапевтическую тактику. На сегодняшний день такими маркерами для пациентов с метастатическим КРР являются микросателлитная нестабильность (МСН, MSI), мутации в генах семейства RAS, (KRAS и NRAS), BRAF, амплификация гена HER2 и транслокации генов NTRK1–3.

Появление МСН обусловлено мутациями в генах системы исправления ошибок репликации ДНК, что приводит к накоплению мутаций в повторяющихся последовательностях-микросателлитах. КРР с МСН характеризуются высокой мутационной нагрузкой с образованием в результате мутаций сдвига рамки считывания высокоиммуногенных неоантигенов, которые вызывают активную инфильтрацию цитотоксическими CD8+ T-лимфоцитами.

Наиболее часто встречающейся наследственной формой КРР является синдром Линча (наследственный неполипозный рак толстой кишки). Он обусловливает примерно 3% всех случаев КРР и вызван наследственной мутацией в одном из генов системы MRR: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. Основная молекулярно-генетическая характеристика опухолей при синдроме Линча — наличие MSI (обнаруживается в более чем в 90% случаев). Также микросателлитная нестабильность обнаруживается в 10-15% спорадических случаев КРР.

Статус MSI играет важную роль в определении терапии КРР. В рекомендациях NCCN еще с 2011 г. перед использованием 5-фторурацила (5-ФУ) в качестве адъювантной терапии у пациентов с колоректальным раком (КРР) рекомендуется определение MSI. Наличие MSI является показанием для назначения иммунотерапии у пациентов с метастатическим КРР. MSI является основным прогностическим маркером эффективности ингибиторов контрольных точек иммунитета (ИКТ). В то время как MSI-отрицательный КРР в основном устойчив к ИКТ, опухоли с MSI обладают высокой чувствительностью к анти-PD-1 антителам в виде монотерапии либо в комбинации с анти- CTLA-4 антителами.

RAS и BRAF – белки которые являются центральными участниками внутриклеточного сигнального пути от факторов роста (в т.ч от EGFR) к транскрипционным факторам.

V600E - наиболее частая мутация BRAF, она представляет собой замену валина на глутаминовую кислоту в позиции 600 в киназном домене. Эта замена имитирует фосфорилирование, тем самым индуцируя конститутивную активность протеинкиназы BRAF. У 8-12% пациентов с метастатическим КРР выявляется мутация BRAF V600E, она ассоциирована с плохим ответом на стандартную химиотерапию и низкой общей выживаемостью. Примерно у 30% пациентов с мутацией BRAF V600E также выявляется микросателлитная нестабильность (MSI). Идентификация мутации V600E в гене BRAF служит показанием к назначению конкурентных ингибиторов BRAF в виде монотерапии либо в комбинации с ингибиторами MEK.

Частота выявления мутации KRAS при метастатическом КРР составляет 30-50%. Наиболее часто встречаются мутации G12D и G12V. В некоторых исследованиях было показано, что мутации G12V и G12C ассоциированы с низкой общей выживаемостью. Было показано, что у пациентов с мутациями в кодонах 12,13 (экзон 2), 59, 61 (экзон 3), 117, 146 (экзон 4) гена KRAS терапия ингибиторами EGFR неэффективна, поскольку происходит паталогическая активация сигнальных путей ниже уровня рецептора к EGFR.

Мутации в гене NRAS наблюдаются в 4-9% случаев КРР. В соответствии с рекомендациями RUSSCO всем пациентам с IV стадией заболевания рекомендовано определение мутаций в гене NRAS для определения дальнейшей тактики ведения пациента. Наличие мутации в гене NRAS ассоциировано с резистентностью к терапии анти-EGFR антителами у пациентов с метастатическим КРР. 

При проведении анти-EGFR терапии у пациентов с распространенным КРР мутации в генах семейства RAS, а также мутация V600E в гене BRAF обуславливают конститутивную активацию нижележащих компонентов сигнального каскада EGFR и, как следствие, появление обходных путей при блокаде передачи сигналов от EGFR. Таким образом, для пациентов с наличием аберраций в генах RAS и BRAF таргетная анти-EGFR терапия оказывается неэффективна.