Исследование гемоглобина (FIT) и гемоглобин-гаптоглобинового комплекса в стуле

Иммунохимический метод определения скрытой крови в стуле  (fecal occult blood test  - FOBT) оказался крупным открытием и серьезно повлиял на врачебную практику.  Его использование уже сегодня изменило выявление (скриниг) одной из самых частых опухолей в развитых странах – рака толстой и прямой кишки  - колоректального рака. Он позволяет не только заподозрить  опухоль, но еще и ее предшествующие предраковые состояния. К ним в первую очередь относятся аденоматозные полипы на «ножке». При своевременном оперативном вмешательстве  это уже сегодня привело к реальному снижению смертности от данного заболевания. Эффект внедрения оказался настолько велик, что Европейским Союзом рекомендовано внедрение иммунохимического метода FOBT вместо всех ранее используемых методов определения скрытой крови. В ряде стран уже действует национальные программы обследования населения, а в других собираются внедрить такую систему, основанную на применении FOBT. Этому способствует количественное определение скрытой крови по этому методу с помощью автоматических анализаторов. Обсуждаются лишь детали проведения самих программ, но не конкуренции FOBT с другими методами.  Это первое показание для применения FOBT – скрининг колоректального рака. Среди особых показаний для регулярного скрининга находятся лица с операциями на толстой кишке, лица с семейным анамнезом рака или рецидивирующего аденоматоза толстой кишки, лица пожилого возраста без гендерного различия,  страдающие сахарным диабетом, получающие НПВС или биологическую терапию, лица с воспалительными заболеваниями кишечника и псориазом.  

Ценность метода в том, что он позволяет выявить кровотечения только в толстой и прямой кишке, т.е. обладает избирательностью, в связи с чем метод FOBT показан в качестве основного скринингового метода выявления колоректального рака. Белок (глобин), который определяется иммунохимически в кале, при поступлении из желудка переваривается в тонкой кишке. Даже следов от выпитых 100 мл крови не определяется этим методом, поскольку весь белок гемоглобина переваривается и не доходит до выделения. Поэтому скрытые кровотечения в желудке и 12-перстной кишке не выявляются этим методом. Кроме того, метод не требует подготовки и исключения животных продуктов питания на время исследования по той же причине. Ряд исследователей не находят влияния и лекарственных препаратов на результаты метода FOBT, что позволяет не прерывать лечения.

Однако не все так просто. Аспирин, широко используемый для профилактики повторных инфарктов и инсультов, по-прежнему не рекомендуется использовать в целях первичной профилактики ИБС из-за опасности кровотечений в желудочно-кишечном тракте. Возможность  кровотечений из кишечника под действием аспирина была показана непосредственно при капсульной эндоскопии. При травмах стенки кишки  блокада тромбоцитов аспирином закономерно приводит к кровотечениям и ложноположительным результатам FOB. Доказательством является факт увеличения чувствительности метода FOBT при употреблении аспирина  в результате «усиления»  кровотечения из эрозий и язв в кишечнике. Это способствует более «частому» обнаружению рака или полипов. Очевидно, что действие аспирина ориентировано не только на предполагаемую патологию, но и те источники, которые не относятся к предраковым состояниям. Например,  доброкачественные аденомы или энтеропатия, возникающая при приеме НПВС. По нашему мнению, перед назначением аспирина или НПВС целесообразно  провести FOBT и повторять его в первые годы приема для исключения патологических скрытых  изменений.  Это второе показание для проведения FOBT.

При негативных результатах в связи с высокой специфичности теста можно ограничиться разовым определением. А при положительных результатах и необходимости проведения дальнейшей терапии аспирином проводить тест ежегодно или не реже раза в два года. Имеются любопытные рекомендации относительно частоты скрининга у асимптоматических больных (оптимально раз в два года) с разовым обследованием образца кала. Это важная рекомендация для скрининга рака, но для предраковых состоянияй возможно, что разовое исследование  может оказаться недостаточным из-за перманентных кровопотерь в отдельные дни. Возможность скрытых кровопотерь  из толстой кишки должна быть особо исключена в случаях необъяснимой железодефицитной анемии, как например, при целиакии. При обнаружении анемии у больных с целиакией требуется проведение FOBT для исключения скрытых кровопотерь или при отрицательном ответе - улучшение контроля глютена в питании больного.  Необъяснимая железодефицитная анемия – это третье показание к проведению FOBT.

К часто применяемым лекарственным средствам сложного действия на кишечник следует отнести НПВС. Число пожилых лиц в мире возрастет и вместе с этим фактом  растет и число болезней суставов. Поэтому НПВС оказались самыми часто принимаемыми, в том числе иногда постоянно, препараты. Одно действие НПВС можно отнести к положительным – профилактика рака толстой кишки. Но имеется другое неблагоприятное действие – это возможность скрытых кровотечений, особенно при сопутствующей кампилобактериальной или геликобактериальной инфекции. Энтеропатия от постоянного приема НПВС не может быть предупреждена блокаторами протонной помпы. В данном случае предлагается использовать блокаторы ЦОГ-2 типа целебрекса, но и это не всегда надежно. Поэтому перед назначением дорогостоящего препарата целесообразно провести FOBT. Это четвертое показание к FOBT –  необходимость продолжительного приема НПВС особенно в комбинации с аспирином.

Аутоиммунные заболевания неоднозначно влияют на желудочно-кишечный тракт, и рак у этой категории больных возникает поздно, но отличается неблагоприятным течением. Среди заболеваний редко приводящих в колоректальному раку, надо назвать СКВ, рассеянный склероз, саркоидоз, миастению, аутоиммунный гепатит, ревматоидный артрит, системные васкулиты, целиакию. Исключения составляют воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), псориаз, сахарный диабет 2 типа. Воспалительные заболевания кишечника, рано возникшие и имеющие место 8-10 лет, из-за повышенной угрозы колоректального рака подлежит скринингу FOBT раз в два года постоянно, а в случае положительного заключения FOB - направлению на колоноскопию. Пятое показание к FOBT – воспалительные заболевания кишечника.

Надо принять во внимание  также возможность паранеопластического синдрома при аутоиммунных заболеваниях в виде артрита, ревматической полимиалгии или АНЦА-васкулита при имеющемся новообразовании толстой кишки. Показанием для FOBT послужит отсутствие эффекта от стандартной терапии (НПВС, глюкокортикоидов). Поэтому внезапное появление аутоиммунного заболевания с недостаточной реакцией на терапию – это шестое показание для проведения FOBT.

Точность исследования можно повысить, если одновременно с FOBT провести определение кальпротектина в кале. Кальпротектин повышается при воспалении в толстой кишке, в том числе, почти всегда при новообразованиях. Но специфичность кальпротектинового теста для диагностики рака кишечника ниже из-за множества причин для развития воспаления. Поэтому комплексное исследование  кальпротектина и FOBT повышает как чувствительность (за счет эффекта кальпротектина),  так и специфичность (за счет FOBT) скрининга колоректального рака  из одного образца. Два отрицательных заключения делает дальнейшее обследование ненужным. При одном и особенно  двух положительных  тестах появляется показание к проведению неотложной колоноскопии. Комплексный скрининг рака толстой кишки проводится с помощью теста "Скрининг заболеваний желудочно-кишечного тракта" код 01.02.15.735. Проведение обследования на скрытую кровь методом FOBT в условиях лаборатории помогает обеспечить стандартные условия выполнения, чтобы избежать нередких ошибок при самостоятельном проведении подобных тестов. При выявлении повышенных значений FOBT или кальпротектина рекомендуется проведение эндоскопических исследований для обнаружения причины кровотечения и воспаления.