Парапротеинемии и иммунофиксация
Диагностика синдрома гипервязкости крови (код 01.02.15.870)
Диагностика синдрома гипервязкости
Реологические свойства крови зависят от характеристик её компонентов, которые включают белки, форменные элементы, липиды и холестерин. Качественные и количественные изменения компонентов могут приводить к изменению вязкости крови. Выраженные нарушения реологии сопровождаются клиническими и лабораторными признаками синдрома гипервязкости, требующего терапевтической коррекции.
Цельная кровь представляет собой неньютоновскую (вязкость зависит от скорости сдвига), псевдопластичную (вязкость уменьшается при увеличении напряжения сдвига), вискоэластичную (вязкость уменьшается при движении жидкости) и тиксотропную жидкость (вязкость уменьшается от механического воздействия). Преобладающим типом клеточных элементов являются эритроциты, поэтому вязкость цельной крови в большей мере зависит от гематокрита, в то время как лейкоциты и тромбоциты, как правило, не оказывают значительного влияния на реологию [1]. Повышение гематокрита более 50% приводит к быстрому появлению клинических проявлений гипервязкости [4].
При полицитемии, лейкозах, тяжёлой дыхательной недостаточности, серповидно-клеточной анемии гипервязкость цельной крови обусловлена высоким содержанием форменных элементов, поэтому вязкость плазмы/сыворотки остаётся пределах нормы. Гипервязкость, обусловленная высоким содержанием или изменением свойств плазменных белков или липидов, сохраняется после устранения форменных элементов: в сыворотке и плазме. В редких случаях гипервязкость крови может возникнуть при низком гематокрите, гипопротеинемии, гипофибринемии и гипертермии [2].
Причины повышения вязкости сыворотки/плазмы крови.
Сыворотка и плазма крови, как и вода, представляют собой ньютоновские жидкости (касательное напряжение и градиент скорости линейно зависимы), то есть их вязкость зависит только от температуры, давления и молекулярного состава вещества. Гипергаммаглобулинемия является наиболее частой причиной гипервязкости сыворотки/плазмы крови. Вязкость крови возрастает как при моноклональной, так и при поликлональной гипергаммаглобулинемиях, однако, причиной клинического синдрома гипервязкости чаще становятся моноклональные иммуноглобулины. Поликлональная гипергаммаглобулинемия с гипервязкостью обычно является проявлением серопозитивных аутоиммунных заболеваний, в частности, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, синдрома Шегрена, хронического гепатита. Моноклональная гипергаммаглобулинемия с гипервязкостью обусловлена наличием моноклональных гаммапатий с высоким сывороточным содержанием парапротеина, его полимеризацией и агрегацией [5].
Макроглобулинемия Вальденстрёма, при которой в сыворотке больных циркулируют макромолекулы IgM в больших количествах, обуславливает 80-90% всех случаев клинико-лабораторного синдрома гипервязкости. Наличие большого числа циркулирующих иммунных комплексов при поликлональных и моноклональных гаммапатиях является дополнительным фактором, способствующим повышению вязкости сыворотки крови.
Таблица 1. Заболевания, которые приводят к синдрому гипервязкости
|
Заболевания |
Вязкость сыворотки/плазмы |
Вязкость цельной крови |
|
Моноклональные гаммапатии |
||
|
·Макроглобулинемия Вальденстрёма ·Множественная миелома (чаще классов IgA и IgG3) ·Криоглобулинемия I и II типа ·Плазмацитома |
Повышена |
Повышена |
|
Поликлональные гаммапатии |
||
|
·Серопозитивный ревматоидный артрит ·Системная красная волчанка ·Синдром Шегрена ·Болезнь Кастельмана |
Повышена |
Повышена |
|
Инфекции |
||
|
·ВИЧ-инфекция ·Гепатит С ·Лейшманиоз ·Эрлихиоз |
Повышена |
Повышена |
|
Другие гематологические заболевания (патология форменных элементов крови) |
||
|
·Истинная полицитемия ·Хронический лимфолейкоз ·Хронический миелолейкоз ·Острый нелимфобластный лейкоз ·Тромбоцитоз ·Серповидно-клеточная анемия ·Сфероцитоз |
В норме или снижена |
Повышена |
|
Вторичные полицитемии |
||
|
·Хроническая обструктивная болезнь лёгких ·Хроническая гипоксия ·Синдром ночного апноэ ·Синдром Пиквика ·Артериовенозная мальформация |
В норме или снижена |
Повышена |
|
Другие причины |
||
|
Гиперлипидемия |
Повышена |
Повышена |
|
Ятрогенные (внутривенные иммуноглоублины, диуретики, оральные контрацептивы, рентгеноконтрастные препараты)[3] |
В норме или повышена |
Повышена |
Клинические проявления синдрома гипервязкости
Наиболее часто у пациентов с гипервязкостью развивается клиническая триада:
1. Кровоточивость: экхимозы, носовые кровотечения, кровоизлияния на слизистых, постоперационные кровотечения;
2. Офтальмологические проявления: сужение поля зрения, снижение остроты зрения, диплопия, нистагм, а при исследовании глазного дна обнаруживают расширение вен сетчатки, кровоизлияния, тромбоз вен сетчатки.
3. Неврологические проявления: головные боли, головокружение, атаксия, парестезии, хорея, нарушение слуха, нарушения сознания (ступор, кома), судорожные припадки, психотические расстройства.
 |
 |
Рисунок 1. A. Глазное дно без патологии; B. Глазное дно больного макроглобулинемией Вальденстрёма с ретинопатией, ассоциированной с синдромом гипервязкости.
Тонкая стрелка – кровоизлияние, курсоры – отёк диска зрительного нерва, толстые стрелки – расширение вен. Ссылка на источник: [6].
Сердечно-сосудистые осложнения синдрома гипервязкости включают гипертонию, застойную сердечную недостаточность, инфаркт, ишемические атаки. Как правило, выраженные клинические проявления развиваются, когда значение сывороточной вязкости превышает 3 мПаск*с [7]. Специалисты клиники Майо рекомендуют проводить оценку вязкости сыворотки крови у больных с моноклональными гаммапатиями при содержании парапротеина IgM выше 40 г/л, IgA выше 50 г/л, IgG выше 60 г/л. В некоторых случаях показатель вязкости сыворотки крови лучше коррелирует с клиническими симптомами, чем концентрация парапротеина, тест может использоваться совместно с иммунофиксацией для мониторинга гаммапатий и при определении показаний к плазмаферезу.
Лабораторная диагностика
С физической точки зрения вязкость крови, которая движется по сосуду, определяется различием скоростей смещения прилегающих слоёв жидкости. Мерой градиента смещения является скорость сдвига (shear rate) – показатель, показывающий разницу смещения двух точек, разделённый на расстояние между ними [1]. Принцип метода ротационной вискозиметрии заключается в измерении силы, действующей на ротор (вращающий момент) во время его вращения с постоянной угловой скоростью (скорость вращения) в жидкости. Ротационные вискозиметры используются для измерения вязкости ньютоновских и неньютоновских жидкостей. В шпиндельном вискозиметре вязкость определяют с помощью вращающегося шпинделя, помещенного в жидкость. Значения вязкости рассчитываются с использованием коэффициентов пересчета исходя из показаний прибора при данной скорости вращения.
Рисунок 2. Физическая природа вязкости при ламинарном движении жидкости. F – сила, необходимая для пластины с площадью А для движения верхнего слоя жидкости со скоростью V0. Чем выше вязкость вещества, тем ниже будет скорость смещения каждого последующего слоя – V1, V2и т.д. Ссылка на источник [1].
Показания для обследования:
· Лабораторное подтверждение синдрома гипервязкости
· Ретинопатия с расширением, тромбозом вен, отёком диска зрительного нерва
· Макроглобулинемия Вальденстрёма
· Множественная миелома и другие моноклональные гаммапатии
· Криоглобулинемия I и II типа
Подготовка к исследованию:
Специальная подготовка не требуется. Рекомендуется забор крови не ранее чем через 4 часа после последнего приема пищи.
Материал для исследования: сыворотка крови, плазма крови
Метод исследования: ротационная вискозиметрия (шпиндельный вискозиметр)
Сроки исполнения: 7 рабочих дней
Форма представления результата: количественный результат
Референсные значения:
|
1,01-1,35мПаск*с |
норма |
|
>1,35 мПаск*с |
повышение |
Интерпретация результата
Вязкость - 1,01-1,35 мПаск*с
Вязкость сыворотки крови в пределах нормы. Отсутствие повышения вязкости сыворотки крови с большой вероятностью исключает синдром гипервязкости, который в 85% случаев является клиническим проявлением макроглобулинемии Вальденстрёма, реже – других парапротеинемий, дислипидемии или воспалительных заболеваний. Отрицательный результат теста не исключает те формы синдрома гипервязкости, которые вызваны увеличением количества клеток в кровотоке: при полицитемии, лейкозах, тяжёлой дыхательной недостаточности или серповидно-клеточной анемии. Как правило, вязкость сыворотки крови повышается при избыточном количестве белка, особенно моноклональных или поликлональных иммуноглобулинов. При значительном повышении возникает синдром гипервязкости, который включает неврологические проявления, нарушения зрения, кровоточивость и склонность к тромбозам мелких сосудов. Для дополнительного обследования может быть рекомендовано определение парапротеинов, концентрации фибриногена, определение основных липидных фракций, выявление криоглобулинов и определение свободных лёгких цепей иммуноглобулинов.
Вязкость >1,35 мПаск*с Повышение вязкости сыворотки крови увеличивает клиническую вероятность возникнования синдрома гипервязкости, который в 85% случаев является клиническим проявлением макроглобулинемии Вальденстрёма, а также встречается при множественной миеломе (особенно класса IgA и IgG3), ревматических, инфекционных заболеваниях, дислипидемии и сердечно-сосудистых заболеваниях. Как правило, вязкость сыворотки крови повышается при избыточном количестве белка, особенно моноклональных иммуноглобулинов, обладающих большим размером, склонностью к полимеризации и агрегации. Кроме того, высокая вязкость может быть вызвана избытком поликлональных иммуноглобулинов, липопротеинов, фибриногена и других белков. При значительном повышении возникает синдром гипервязкости, который включает неврологические проявления, нарушения зрения, кровоточивость и склонность к тромбозам мелких сосудов. Тест определения вязкости сыворотки крови не является диагностическим, для дополнительного обследования может быть рекомендовано определение парапротеинов, исследование фибриногена, определения фракций липопротеидов, выявление криоглобулинов и определение свободных лёгких цепей иммуноглобулинов.
Основная литература:
1. Pop G.A.M. The clinical significance of whole blood viscosity in (cardio)vascular medicine / G. A. M. Pop, D. J. Duncker, M. Gardien, P. Vranckx, S. Versluis, D. Hasan, C. J. Slager // Neth. Heart J. – 2002. – Т. 10 – № 12 – 512–516с.
2. Larcan A. [Blood hyperviscosity syndromes. Classification and physiopathological understanding. Therapeutic deductions]. / A. Larcan, J. F. Stoltz // Ann. Med. Interne (Paris). – 1983. – Т. 134 – № 5 – 395–410с.
3. Baskurt O. Iatrogenic Hyperviscosity and Thrombosis / O. Baskurt, H. Meiselman // Semin. Thromb. Hemost. – 2012. – Т. 38 – № 08 – 854–864с.
4. Gertz M.A. Hyperviscosity Syndrome / M. A. Gertz, R. A. Kyle // J. Intensive Care Med. – 1995. – Т. 10 – № 3 – 128–141с.
5. Mehta J. Hyperviscosity Syndrome in Plasma Cell Dyscrasias / J. Mehta // Semin. Thromb. Hemost. – 2003. – Т. 29 – № 5 – 467–472с.
6. Menke M.N. Hyperviscosity-Related Retinopathy in Waldenström Macroglobulinemia / M. N. Menke // Arch. Ophthalmol. – 2006. – Т. 124 – № 11 – 1601с.
7. Rosencranz R. Clinical Laboratory Measurement of Serum, Plasma, and Blood Viscosity** / R. Rosencranz, S. A. Bogen // Pathol. Patterns Rev. – 2006. – Т. 125 – № suppl_1 – S78–S86с.