Критерии диагностики ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит (РА) представляет собой наиболее частое воспалительное заболевание суставов. В северо-европейской популяции его встречаемость достигает более чем 1%. Ревматоидный артрит представляет собой системное аутоиммунное заболевание, основным признаком которого является воспаление синовиальных оболочек суставов. В отсутствии специфической терапии он характеризуется неумолимым прогрессирующим течением, хотя периоды ярких клинических проявлений чередуются с периодами относительного улучшения. Последствиями ревматоидного артрита является деградация суставного хряща, с последующей эрозией кости, приводящие к значительному разрушению сустава с потерей его функции. Кроме клиники деформирующего артрита, у 20% больных отмечаются внесуставные проявления заболевания. Диагноз ревматоидного артрита устанавливается, прежде всего, на основании клинических данных, иммунологические тесты включены в качестве одного из семи пунктов классификационных критериев РА Американского колледжа ревматологов 1987 года
Диагностические критерии ревматоидного артрита 1987 г.
|
|
Критерии |
Определение |
|---|---|---|
| 1 |
Утренняя скованность |
Тугоподвижность суставов и чувство скованности в околосуставных мышцах, длящаяся не менее одного часа после просыпания |
| 2 |
Артрит трех или большего количества суставов |
Припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в трех суставах, включая межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы |
| 3 |
Артрит суставов кисти |
Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных суставов |
| 4 |
Симметричный артрит |
Билатеральное поражение суставов одной группы |
| 5 |
Ревматоидные узелки |
Подкожные узлы на разгибательной поверхности конечностей или в непосредственной близости от суставов |
| 6 |
Положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови |
Наличие в сыворотке крови ревматоидного фактора, определяемого любым методом, позволяющим выявить его менее чем у 5 % здоровых лиц в популяции |
| 7 |
Рентгенологические изменения |
Типичная рентгенологическая картина: костные эрозии и остеопения, выявляемые при рентгенографии суставов кисти и лучезапястных суставов в прямой проекции |
|
Комментарии:
|
||
Данные критерии с успехом использовались более 20 лет. Однако на сегодняшний день очевидно, что они не удовлетворяют современным взглядам на диагностику и подбор терапии у больных РА. Прежде всего, отмечается недостаточная диагностическая чувствительность этого набора критериев при диагностике раннего ревматоидного артрита (менее 6 месяцев от дебюта). По разным оценкам только у 20-40% пациентов с ранним РА может быть установлен диагноз заболевания с помощью набора критериев 1987 года. Это привело к разработке и использованию дополнительных методов диагностики ревматоидного артрита, включая исследования антицитруллиновых антител и МРТ-исследования суставов.
Необходимость отбора больных для терапии новым поколением терапевтических препаратов (биологической терапией) потребовала от врачей проводить более точный прогноз течения заболевания. Эта задача также не могла быть решена в старых рамках. В связи с этим в 2010 году диагностические критерии были пересмотрены. .
Диагностические критерии ревматоидного артрита Американского колледжа ревматологов/Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (ACR/EULAR) 2010 г.
|
|
Баллы |
|---|---|
|
Целевая популяция (пациенты, подлежащие обследованию):
1. Имеют по крайней мере 1 сустав, с клинически очевидным синовитом (отеком1); 2. Синовит нельзя объяснить другим заболеванием2 |
|
|
a. Критерии классификации РА (бальный алгоритм: суммируйте баллы категорий A-D;
b. Сумма балов 6 из 10 требуется для определения у пациента подтвержденного РА)3 |
|
| Критерий A. Поражение суставов 4 | |
| 1 крупный сустав | 0 |
| 2-10 крупных сустава | 1 |
| 1-3 мелких сустава (с и без поражения крупных суставов)5 | 2 |
| 4-10 мелких суставов (с и без поражения крупных суставов)6 | 3 |
| >10 суставов (хотя бы 1 мелкий сустав)7 | 5 |
| Критерий B. Аутоиммунная серология (хотя бы 1 выполненный тест нужен для классификации) 8 | |
| Отрицательный РФ или негативные АЦЦП/ACPA | 0 |
| Низко-положительный РФ или низко-положительные AЦЦП/ACPA | 2 |
| Высоко-положительный РФ или высоко-положительные АЦЦП/ACPA | 3 |
| Критерий C. Остро-фазовые реактанты (хотя бы 1 выполненный тест нужен для классификации)9 | |
|
Нормальный СРБ и нормальное СОЭ |
0 |
| Повышенный СРБ и повышенное СОЭ | 1 |
| Критерий D. Длительность симптоматики 10 | |
|
<6 недель |
0 |
| ≥6 недель | 1 |
Примечания и комментарии:
|
|
Иммунологическая диагностика ревматоидного артрита
Иммунологическое обследование особенно актуально на ранних стадиях болезни, когда серологическое обследование явлется единственным доступным методом объективизации клинических предположений Часто нетипичная клиническая картина в начале заболевания, например олигоартрит и отсутствие костных эрозий, несмотря на длительность жалоб пациента, а также тот факт, что применение активной терапии в дебюте заболевания может замедлить быстрое развитие деформаций суставов, делают лабораторные тесты чрезвычайно ценным инструментом дифференциальной диагностики в дебюте РА. Важно подчеркнуть, что корректный диагноз РА, поставленный на раннем этапе является основной проведения эффективной иммуносупрессивной терапии.
Дешевизна и доступность определения ревматоидного фактора (РФ) тест 01.02.15.015 делают его первым серологическим тестом в обследовании пациентов с заболеваниями суставов. Выявление РФ в клинических лабораториях основано на использовании методов латекс-агглютинации и турбидиметрии. Хотя турбидиметрия представляет более чувствительный метод, однако ее сравнительно высокая чувствительность снижает специфичность обследования. Считаем целесообразным использовать в качестве скрининга латексный метод определения РФ, что значительно удешевляет обследование больных. При этом чувствительность латексного теста должна составлять не более 20-25 МЕ/мл. Положительные результаты латексных тестов может быть подтвержден количественными турбидиметрическими методами. Дополнительным методом серологической диагностики ревматоидного артрита является определение ревматоидного фактора (РФ) класса IgA, методом иммуноферментного анализа.
Отсутствие РФ при первом обследовании не исключает диагноза серонегативного РА. Однократное определение РФ на ранней стадии РА, принесшее отрицательный результат, недостаточно для того чтобы исключить ранний РА. Если диагноз РА подозревается или даже клинически подтвержден при отрицательном результате теста по определению РФ, требуются повторное определения его титра через 12 месяцев для определения серопозитивной формы этого заболевания. Этот срок приблизительно соответствует времени обновления пула плазматических клеток, способных синтезировать аутоантитела. Если же будет получен положительный результат, то нет реальных предпосылок повторять определение РФ с течением времени, если только не проводится биологическая терапия. В случае длительной ремиссии заболевания титры РФ снижаются ниже детектируемых. Надо отметить, что большое время полужизни сывороточного иммуноглобулина, а также постоянство иммунных ответов не позволяет использовать серологические маркеры для мониторинга течения заболевания, поэтому для мониторинга рекомендуется использовать острофазовые реактанты (СОЭ и/или СРБ), а также маркеры деструкции костной и хрящевой ткани.
В диагностике раннего РА необходимо всегда дополнять выявление РФ выявлением антицитруллиновых антител (АЦА). Среди антицитруллиновых антител наилучшими клинико-лабораторными параметрами обладают антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП/anti-CCP) тест 01.02.15.081 и антитела к модифицированному цитруллиннированному виментину (АМЦВ/anti-MCV) тест 01.02.15.405.
Наибольшей чувствительностью при обследовании пациентов всех категорий обладает совместное выявление ревматоидного фактора и антител к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ/MCV) - скрининг ревматоидного артрита тест 01.02.15.410. АМЦВ/MCV более чувствительный маркер ревматоидного артрита и чаще отмечается у пациентов РА серонегативных по ревматоидному фактору. При использовании сочетания РФ и анти-MCV у 85-95% больных РА удается выявить, по крайней мере, одну из разновидностей этих антител, а отсутствие всех маркеров свидетельствует об исключении диагноза РА на любом этапе этого заболевания.
Благодаря высокой специфичности наилучшими параметрами для ранней диагностики обладают антитела к циклическому цитруллиновому петиду (АЦЦП/ССР) тест 01.02.15.081, так как их выявление имеет высокий фактор риска, т.е. его обнаружение повышает вероятность заболевания в 15 раз и обладает очень высоким предсказательным значением положительного результата. Мы рекомендуем использовать определение АЦЦП при проведении дифференциального диагноза ревматоидного артрита и других ревматических заболеваний (СКВ, псориатического артрита и других сернегативных артропатий, подагры).
Для оценки прогноза мы используем выявление антикератиновых антител (АКА) тест 01.02.15.075. Ряд исследований, проведенных в нашей лаборатории, указывает на то, что АКА предсказывают развитие деструктивного процесса в суставах и пациенты с высокими титрами АКА требуют более активной иммуносупрессивной терапии.
Связанные статьи:
Ревматоидный артрит. Патогенез, клиническая картина, диагностика