Системные ревматические заболевания, обзор диагностических тестов

Общая информация

К системным ревматическим заболеваниям относятся: системная красная волчанка, диффузная и локализованная склеродермия, синдром Шегрена, дерматомиозит, смешанные заболевания соединительной ткани, перекрестные синдромы в рамках смешанных заболеваний соединительной ткани, синдром Рейно, CREST-синдром, ювенильный олигоартрит.

При системной красной волчанке и других смешанных заболеваниях соединительной ткани иммунный ответ направлен против нуклеопротеиновых антигенов, то есть комплексов нуклеиновых кислот и белков. Эти эндогенные нуклеопротеиновые комплексы образуются в ходе апоптоза эпителиоцитов и напоминают чужеродные вирусные частицы. Хотя вопрос о значении апоптоза при смешанных заболеваниях соединительной ткани еще не решен, доказано, что ускорение процессов апоптоза под действием ультрафиолетового облучения, вирусных инфекций и лекарственных препаратов запускает аутоиммунные ответы при системной красной волчанке. При апоптозе основные антигены антител конденсируются в апоптотических тельцах, которые становятся мишенью для аутоантител.  В настоящее время описаны около 200 разновидностей антител к нуклеопротеинам и рибонуклеиновым кислотам, которые получили единое название «антинуклеарные антитела». Для выявления антинуклеарных антител используется эпителиальная клеточная линия Нер-2. Так, определение антинуклеарных антител на клеточной линии Нер-2 носит название «тест на антинуклеарный фактор». Исследование антинуклеарного фактора является одним из основных лабораторных анализов, применяемых для выявления аутоантител, поскольку повышение его титра встречается при многих аутоиммунных заболеваниях. Антинуклеарный фактор рекомендуется выявлять совместно с антителами к экстрагируемым ядерным антигенам (ЭНА или ENA), представляющих собой растворимые компоненты ядра клетки (рибонуклеопротеины), которые могут быть получены путем растворения из ядра клетки в ходе фиксации. Антитела к экстрагируемому ядерному антигену уступают антинуклеарному фактору по чувствительности и отмечаются у 2-4% пациентов с системными заболеваниями (системной красной волчанкой и другими), отрицательными по антинуклеарному фактору. После обнаружения антинуклеарного фактора и антител к экстрагируемому ядерному антигену необходимо установить специфичность антинуклеарных антител, то есть определить, к какому компоненту ядра направлено антитело. Наиболее информативным методом является иммуноблот антинуклеарных антител. При использовании иммуноблота антинуклеарных антител в одном тесте могут быть установлено наличие 15 основных видов специфичных аутоантител, которые определяют особенности клинического течения и прогноз системных ревматических заболеваний. Кроме иммуноблота, необходимо дополнительно определять антитела к двуспиральной нативной ДНК (дсДНК), которые указывают на риск поражения почек у больных системной красной волчанкой. Антинуклеарные антитела, совместно с антителами к двуспиральной ДНК и антикардиолипиновыми антителами, входят в классификационные критерии системной красной волчанки

Несмотря на то, что антинуклеарные аутоантитела не обладают прямым цитотоксическим действием на клетки человека, иммунные комплексы способны запускать иммунологическое воспаление, особенно в местах, где сосуды особенно тонки, в том числе в почках, коже, ЦНС, синовии, плевре. Отложения аутоантител в почках или коже могут быть выявлены с помощью прямого иммунофлюоресцентного исследования (см. биопсия кожи - волчаночная полоска), которое является надежным методом диагностики смешанных заболеваний соединительной ткани. Учитывая разнообразие мишеней аутоантител, основным методом их обнаружения является непрямая реакция иммунофлюоресценции, после проведения которой также используются другие методы.

Антинуклеарный фактор на клеточной линии HЕp-2 с определением 6 типов свечения (тест 01.02.15.005)

Антинуклеарные антитела обнаруживаются благодаря их связыванию с внутриклеточными антигенами перевиваемой линии клеток эпителия человека (HEp-2). Антинуклеарный фактор является одним из основных скрининговых тестов, так как эти антитела часто встречаются при различных аутоиммунных заболеваниях. Содержание антител оценивается в виде титра сыворотки, и чем выше титр – тем антител больше. Антинуклеарный фактор в титре менее 1/160 может отмечаться у 1-2% здоровых лиц, в титрах 1/320 и более указывает на высокую вероятность смешанных заболеваний соединительной ткани, прежде всего системной красной волчанки. При системной красной волчанке титр коррелирует с тяжестью процесса и снижается при эффективной терапии.

Кроме титра сыворотки, при положительном результате анализа описывается тип свечения ядра. Он обусловлен широким спектром антител, которые находят свои мишени внутри клетки. Описано более 20 типов свечения, однако для клинической практики достаточно 7 из них:

Тип свечения	Мишени антител	Заболевания
Гомогенный	Хроматин (двуспиральная ДНК, гистоны)	Системная красная волчанка, склеродермия
Гранулярный	Нуклеопротеины (RNP, Sm, SS-A)	Системная красная волчанка, дискоидная красная волчанка, ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, синдром Шегрена
Ядрышковый	Антигены ядрышка	Диффузная склеродермия
Центромерный	Центромера в хромосоме	Локализованная склеродермия
Цитоплазматический	Антигены цитоплазмы	Аутоиммунные поражения печени
Точки в ядре	Нуклеопротеины	Аутоиммунные поражения печени

Иногда могут быть описаны 2 типа свечения, при котором один в низких титрах маскирует другой. При выявлении положительного результата антинуклеарного фактора необходимо постараться установить антигенные мишени антинуклеарных антител с помощью выявления антител к двуспиральной ДНК, иммуноблота антинуклеарных антител и антикардиолипиновых антител (см. ниже).

Скрининг болезней соединительной ткани (тест 01.02.15.245)

Данный тест представляет собой комбинацию исследования антинуклеарного фактора и иммуноферментного анализа (ИФА-теста) для обнаружения антител к экстрагируемым ядерным антигенам (ЭНА) - тест 01.02.15.160. Экстрагируемые ядерные антигены - это легко растворимые компоненты ядра клетки, которые могут утрачиваться из эпителиальной клетки линии Нер-2 при ее фиксации. В том случае (не более 3%), если антинуклеарные антитела направлены только к ЭНА-антигенам, тест на антинуклеарный фактор будет ложноотрицательным. При диагностике смешанных заболеваний соединительной ткани данное комбинированное обследование обладает чувствительностью 98-99%, что позволяет использовать его для исключения данных заболеваний (скрининга) в случае неясной клинической картины.

Антитела к двуспиральной ДНК (NcX) класса IgG, тест 2-го поколения (тест 01.02.15.124)

Антитела к двуспиральной ДНК являются одним из основных серологических показателей при системной красной волчанке и практически не выявляются при других заболеваниях. Важность их обнаружения при системной красной волчанке обусловлена тем, что они тесно связаны с патогенезом поражения почек у данной группы больных. Взаимодействие аутоантител с ДНК основано на электростатических взаимодействиях. Так как и почечная мембрана, и двуспиральная ДНК отрицательно заряжены, положительно заряженные антитела реагируют с почечной мембраной, что приводит к развитию гломерулонефрита.

Многие ИФА тест-системы малоспецифичны, что ведет к значительному числу ложноположительных результатов при неревматических заболеваниях. Целесообразно выявлять антитела к двуспиральной ДНК класса IgG совместно с антинуклеарным фактором (код теста 01.02.15.130), кроме того, при обследовании большой группы больных нами была определена пограничная зона концентраций (25-50 IU/ml), что позволяет значительно улучшить интерпретацию результатов обследования.

Иммуноблот антинуклеарных антител (тест 01.02.15.165)

Иммуноблот антинуклеарных антител представляет собой основной метод определения специфичности антител при положительном результате теста на антинуклеарный фактор. Его характеризует высокая специфичность обследования, превосходящая таковую у ИФА метода. Всего, с его помощью, выявляются антитела к 15 различным внутриклеточным антигенам. Некоторые из них обычно встречаются изолированно, другие отмечаются сочетано.

Антиген	Значение
Sm (Smith)	10 критерий диагностики системной красной волчанки, дискоидная красная волчанка, синдром Шегрена
SS-A (52 и60кДа)	Системная красная волчанка, дискоидная красная волчанка, синдром Шегрена
SS-B	Системная красная волчанка, синдром Шегрена
snRNP/Sm	Синдром Шарпа, системная красная волчанка
Гистоны	Системная красная волчанка, склеродермия
Scl-70	Склеродермия
PCNA	Волчаночный нефрит
Рибосомы (RiboP)	Люпоидный церебрит
Нуклеосомы	Волчаночный нефрит
PM-Scl	Cклеродермия/миозит
CENT-B	Склеродермия
Jo-1	Полимиозит
дсДНК	10 критерий диагностики системной красной волчанки
AMA-M2	Билиарный цирроз

Специфичность антинуклеарных антител даже при высоких титрах антинуклеарного фактора удается установить далеко не всегда. До сих пор остается неохарактеризованным ряд антигенов антинуклеарных антител, иногда антитела реагируют с конформационными антигенами, которые сложно получить в чистом виде. Отрицательный результат иммуноблота в этом случае не исключает диагноза смешанных заболеваний соединительной ткани.  Ряд антинуклеарных антигенов определяются с помощью иммуноблота антител при полимиозите (см. тест 01.02.15.320).

Обследование при системной красной волчанке (АНФ, антитела к дсДНК, антитела к кардиолипину) (тест 01.02.15.230)

Учитывая большое клиническое значение антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК и антител к кардиолипину при системной красной волчанке (и использование этих тестов в критериях системной красной волчанки) рекомендовано их сочетанное определение у всех пациентов с данным заболеванием. Титры аутоантител зависят от проводимой терапии и увеличиваются при обострении заболевания. Целесообразно повторение обследования 1 раз в 3-6 месяцев.