АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Иммунный ответ, направленный против антигенов нормальной человеческой ткани и органов называют «аутоиммунным». Аутоиммунный ответ является основой патогенеза большого числа аутоиммунных заболеваний (АИЗ) и аутоиммунных реакций. В то же время, аутоиммунный ответ является естественным компонентом иммунной системы. Его разнообразные проявления можно найти в развитии многих инфекционных, метаболических, онкологических заболеваний, а также иммунодефицитных состояниях, процессах связанных с ростом организма и его старением.

Хотя термин «аутоиммунное заболевание» или «аутоиммунная реакция» используется в литературе уже несколько десятилетий, однако в связи с разнообразием иммунных механизмов и нозологических проявлений однозначного медицинского понимания того, что понимать под этим термином не существует. В связи с этим, в большинстве академических определениях патогенеза ревматологических заболеваний отсутствует понятие «аутоиммунное», вместо которого используется термин «воспалительное». Действительно, при ряде аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит или системные васкулиты иммунное воспаление выражено чрезвычайно ярко.

В связи с этим, для классификации аутоиммунных процессов используются медико-биологические критерии (Rose, Bona, 1993). Этот набор критериев сложно использовать в клинической практике, так как для их понимания требуется большой объем научных данных, которые, основаны преимущественно на животных и клеточных моделях. В то же время, аутоиммунные заболевания (АИЗ) обладают рядом четких клинических характеристик, к которым, прежде всего, относятся следующие определения:

• процессы неизвестной этиологии с хроническим системным/тканевым воспалением,

• возникают у лиц с особым набором генов иммунного ответа (генов системы HLA),

• большинство заболеваний поддаются терапии иммуносупрессивными препаратами,

• в крови и биологических жидкостях обнаруживаются аутореактивные клетки и аутоантитела.
  

Эти характеристики аутоиммунных процессов широко используются в клинической диагностике. Воспаление разной степени выраженности отмечается при большинстве АИЗ. Исключение инфекционной или иной этиологии системного или местного воспаления всегда ставит вопрос об аутоиммунной природе заболевания. Аутоиммунный патогенез вероятен при многих заболеваниях, таких как атеросклероз, который сопровождается морфологическими изменениям свойственными тканевому воспалению. Однако ряд классических аутоиммунных заболеваний, например при миастении, признаки системного и тканевого воспаления минимальны или отсутствуют.

Этиологическая причина аутоиммунных процессов в большинстве случаев не ясна. Некоторые нозологические формы АИЗ, например ревматическая лихорадка, обусловлены четко определенным инфекционным агентом. В то же время, аутоиммунные заболевания могут быть обусловлены опухолью, ультрафиолетом, компонентами пищи и многими другими причинами. В этом случае путь от возможного этиологического фактора до полного понимания патогенеза сталкивается с ограниченным пониманием всех функции иммунной системы. Аутоиммунные реакции иногда сложно отличить от аллергических реакций, так как в их развитии принимают участие основные иммунные механизмы. Строго говоря, аллергические реакции запускаются и поддерживаются присутствием причинного экзогенного аллергена. При аутоиммунных реакциях обычно действие внешнего фактора только запускает аутоагрессивный иммунный ответ и не требуется для дальнейшего развития и поддержания аутоиммунного заболевания.

Генетический фон играет важную, но не определяющую роль в развитии АИЗ. Для множества частых аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, псориаз или диабет около 10% пациентов имеют кровного родственника также больного АИЗ. Предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям и их наследование обусловлена особенностями генетики иммунной системы. Основными генетическими маркерами АИЗ являюстся гены системы основного комплекса гистосовместимости человека (или HLA), которые отвечают за распознавание внешних и внутренних антигенов. Так как гены системы HLAопределяют направление иммунного ответа, определенный набор генов приводит к ответу против собственных аутоантигенов организма. Генотипирование системы HLA, используется для диагностики многих АИЗ, в частности серонегативных артропатий и целиакии. Генотипирование других генов до настоящего времени имеет ограниченное значение в практической диагностике основных аутоиммунных заболеваний.

Для контроля иммуновоспалительных и аутоиммунных реакций широко используются иммуносупрессивные и иммуномодулирующие препараты. В большинстве случаев успешная терапия воспалительного заболевания с помощью таких препаратов является прямым подтверждением аутоиммунного патогенеза заболевания.

Аутореактивные клетки могут быть обнаружены в крови и тканях больных с аутоиммунными заболеваниями. Большинство иммуносупрессивных препаратов, которые используются для терапии АИЗ используются для подавления функций именно аутореактивных иммунных клеток. Несмотря на большую роль клеточного иммунитета в патогенезе аутоиммунных заболеваний, возможности лабораторных методов оценки специфичности клеточных ответов очень ограниченны. Поэтому исследовать аутоиммунные клеточные ответы у пациентов для диагностических целей при современном развитии иммунологии все еще не возможно.

Аутоантитела, направленные против собственных молекул организма, также играют большую роль в патогенезе аутоиммунных реакций. В то же время, аутоантитела зачастую не связаны с непосредственным повреждением ткани при АИЗ и они являются лишь «свидетелями» аутоиммунных реакций. Благодаря большому набору надежных серологических методов обнаружение аутоантител позволяет широко их использовать для практической лабораторной диагностики аутоиммунных заболеваний. По аналогии с инфекционными процессами, где серодиагностика играет одну из ведущих ролей, серодиагностика аутоиммунных процессов является важным инструментом в выявлении и последующем ведении пациентов. Серологические методы часто используются в клинико-лабораторных критериях как основной метод объективизации диагноза. Особое значение приобретает их выявление на ранних этапах заболевания, когда морфологические проявления разрушения ткани еще отсутствуют.

Наиболее известная классификация АИЗ приведена в большинстве руководств по иммунологии. Она подразделяет АИЗ на органонеспецифические и органоспецифические АИЗ. Согласно этой классификации, органоспецифические АИЗ поражают конкретные органы или ткани, что происходит при тиреоидите Хашимото или сахарном диабете 1 типа. Органо-неспецифические иммунные реакции может поражать несколько систем органов, как это происходит при ревматических заболеваниях. В последнем случае нередко клиницисты определяют аутоиммунный ответ как «системный», примером которого служит системная красная волчанка. Другие АИЗ расположены между этими крайними формами.

По мере понимания аутоиммунных заболеваний эта классификация постепенно утрачивает свое значение и не отражает современное понимание АИЗ. Деление на «системные» и «органные» болезни упрощает многие нозологические формы и не соответствует ряду иммунологических феноменов, которые часто встречаются при АИЗ. Так при многих «органоспецифичных» аутоиммунных процессах обычно находят аутоиммунные заболевания других органов. В качестве примера можно привести артриты на фоне воспалительных заболеваниях кишечника, частое развитие аутоиммунного гастрита и витилиго на фоне тиреоидита, что рассматривается как одна из форм аутоиммунных полиэндокринопатий. Эти примеры демонстрируют, как «типичные» органспецифические АИЗ объединяются в аутоиммунных синдромы, которые, по своей сути, имеют многие черты системных «орган-неспецифических» заболеваний.