Исследование уровня транстиретина (пре-альбумин)

Недостаточность питания (мальнутриция, malnutrition) - патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма. Это состояние возникает в результате недостаточного потребления или нарушений усвоения/всасывания пищи, что приводит к изменению состава тела (уменьшение сухой/тощей массы) и массы клеток тела, ухудшению физического и умственного функционирования и прогноза.

В отечественной литературе нет общепринятого термина для определения состояния питания. В качестве синонимов используется термины пищевой статус, трофологический статус, белково-энергетический статус, нутриционный статус. В МКБ-10 представлен термин «белково-энергетическая недостаточность», который нередко используется в русскоязычной литературе как синоним недостаточности питания. Мальнутриция является более широким понятием, чем белково-энергетическая недостаточность, поскольку включает макро- и микронутриентную недостаточность.

Оценка степени тяжести недостаточности питания производится на основании атропометрических показателей (соотношение фактическая масса тела / рекомендуемая масса тела, индекс массы тела, окружность плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом, охват мышц плеча и др.) и биохимических показателей.

Концентрации некоторых белков сыворотки крови может использоваться для оценки нутриционного статуса организма, их уровень рассматривается как показатель запасов висцеральных белков в организме. Ретинол-связывающий белок 4 (RBP4) и транстирретин (преальбумин) являются ранними и чувствительными маркерами изменения нутриционного статуса, трансферрин – промежуточным, альбумин – поздним маркером.

Транстиретин (преальбумин) - транспортный белок, который переносит ретинол-связывающий белок и связанный с ним витамин А, а также тиреоидные гормоны. Транстиретин ответственен за транспорт 90% витамина А и 10% тиреоидных гормонов. Имеет два центра связывания для RBP и два – для тироксина / трийодтиронина. Характерная миграция белка при электрофорезе объясняет другое название этого белка – преальбумин. Синтезируется в печени. Характеризуется относительно коротким периодом полураспада (около 2-х суток), в связи с чем используется как ранний и чувствительный показатель изменений белково-синтетической функции печени.

Преимуществом транстиретина является легкость измерения, он имеет высокое соотношение незаменимых и заменимых аминокислот и поэтому является хорошим маркером синтеза белка; его уровень не зависит от гидратационного статуса.

Транстиретин используется для мониторинга нутриционного статуса у больных в тяжелом состоянии, мониторинга эффективности парентерального питания и определения показаний для перевода на энтеральное питание, для комплексной оценки белкового и трофического баланса (совместно с другими маркерами: ретинол-связывающий белок, трансферрин, альбумин), в качестве прогностического маркера у онкобольных.

При любых воспалительных реакциях, сепсисе и критических состояниях первично посредством системы цитокинов увеличивается синтез белков острой фазы, в частности: С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, α1-кислого гликопротеина (AGP), гаптоглобина, α1-антитрипсина, антихимотрипсина. Параллельно цитокины снижают синтез альбумина, трансферрина, транстиретина, ретинол-связывающего белка (их ещё называют «негативные острофазовые белки»). Именно поэтому интерпретация уровня транстиретина требует одновременного определения СРБ с последующим контролем этих показателей и соответствующей интерпретацией результатов. У пациентов в отделениях реанимации может наблюдаться очень низкий уровень транстиретина и пропорционально высокий СРБ. Согласно публикации Dellière S et al. [4], уровень транстиретина можно адекватно интерпретировать только при уровне CРБ < 15 мг/л, при уровне CРБ > 15 мг/л уровень транстиретина невозможно интерпретировать. Существуют рекомендации по совместному использованию таким маркеров как альбумин, транстиретин, СРБ и уровень лейкоцитов, а также множество других комбинаций лабораторных показателей. Также есть исследования по использованию транстиретина совместно с IL-6 и прокальцитонином при системном воспалении.

Во многих клинических случаях влияние нутриционных факторов (нарушения питания) и факторов воспаления на синтез транстиретина и RBP в печени происходит одновременно. Исходя из этого, существуют рекомендации выполнять не однократное, а повторное исследование биохимических маркеров недостаточности питания. По некоторым рекомендациям, у тяжелобольных пациентов с недостаточностью питания предпочтителен ежедневный мониторинг транстиретина, у пациентов с умеренно выраженным воспалением – дважды в неделю [1]. Согласно другим рекомендациям, и пациентам в ОРИТ, и пациентам в обычных палатах с недостаточностью питания рекомендован еженедельный мониторинг транстиретина [4].

Адекватное терапевтическое и диетологическое вмешательство приводит к постепенному повышению транстиретина. С другой стороны, сохраняющийся в течение нескольких дней и недель низкий транстиретин указывает на продолжающиеся катаболические процессы или наличие сопутствующей патологии.

Эффективность нутритивной поддержки оценивается как адекватная при повышении уровня транстиретина > 4 мг/дл/нед и свидетельствует о метаболическом сдвиге в сторону анаболизма. Эффективность нутритивной поддержки оценивается как неадекватная при повышении уровня транстиретина < 4 мг/дл/нед [4].

Концентрация сывороточного транстиретина выше 11 мг/дл — это та величина, которая должна быть получена у любого пациента при переводе его с парентерального питания на энтеральное. Если уровень транстиретина при парентеральном искусственном питании не повышается или остается ниже 11 мг/дл, то необходимо пересмотреть способ питания, количество питательных веществ или искать осложнения основного заболевания.

Транстиретин может использоваться у онкологических больных в качестве прогностического маркера. Уровень транстиретина <10 мг/дл является независимым негативным прогностическим маркером в плане выживаемости.

На уровень транстиретина и ретинол-связывающего белка влияют многочисленные факторы: пол, возраст, функция печени, недостаточность питания, острое или хроническое воспаление, функция почек, лекарственные препараты (например, НПВС и глюкокортикоиды), анаболические стероиды. Все эти факторы следует учитывать при интерпретации значений TTR и RBP.

Ограничения использования транстиретина в качестве маркера для мониторинга состояния питания включают его повышение при острой алкогольной интоксикации, во время терапии преднизоном и гестагенами. Уровень транстиретина может снижаться при печеночной недостаточности, инфекциях, воспалительных процессах, терапии цитокинами, дефиците цинка.

Поскольку транстиретин подвергается деградации в почках, его уровень повышается по мере снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), и он не может быть надежным маркером для оценки запасов белка у пациентов с прогрессирующей почечной недостаточностью. Однако у пациентов с терминальной ХПН, у которых СКФ относительно стабильна или близка к нулю, транстиретин может быть информативен. В ряде исследований показано, что транстиретин может использоваться не только как нутриционный, но и как прогностический маркер при ХПН.

Таблица 1. Референсные значения транстиретина (пре-альбумина)

Таблица 2. Использование транстиретина для оценки недостаточности питания [1]

Таблица 3. Оценка транстиретина у пациентов в стационаре [4]

Также транстиретин входит в ряд индексов для оценки нарушений питания: Maastricht Index, Prognostic Inflammatory and Nutrition Index (PINI).