Исследование трофологического статуса (транстиретин, RBP, альбумин)

Трофологическая недостаточность или недостаточность питания (мальнутриция, malnutrition) представляет собой патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма. Это состояние возникает в результате недостаточного потребления или нарушений усвоения/всасывания пищи, что приводит к изменению состава тела (уменьшение сухой/тощей массы) и массы клеток тела, ухудшению физического и умственного функционирования и прогноза. В качестве синонимов используется термины пищевой статус, трофологический статус, белково-энергетический статус, нутриционный статус. В МКБ-10 представлен термин «белково-энергетическая недостаточность», который нередко используется в русскоязычной литературе как синоним недостаточности питания. Недостаточность питания является более широким понятием, чем белково-энергетическая недостаточность, поскольку включает макро- и микронутриентную недостаточность и гипотрофию. Выделяют первичную (алиментарную) и вторичную (морбидную) трофологическую недостаточность. Обычно в клинке оценка степени тяжести недостаточности питания производится на основании атропометрических показателей (соотношение фактическая масса тела / рекомендуемая масса тела, индекс массы тела, окружность плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом, охват мышц плеча и др.) и ряда биохимических показателей известных как трофологические маркеры.

Ретинол-связывающий белок 4 (RBP4) синтезируется преимущественно в печени, является транспортным белком для витамина A (ретинола). Функционирует в комплексе с транспортным белком транстиретином. Период полужизни RBP4, связанного с транстиретином, составляет около 12 часов, поэтому с помощью этого показателя возможен наиболее точный мониторинг трофологического статуса за последние 2-3 дня. При заболеваниях печени, циррозе, остром и хроническом гепатите уровни RBP в сыворотке значительно снижены. Как и в случае с альбумином и преальбумином, уровень RBP снижается при воспалении, поэтому интерпретация его уровней должна проводиться совместно с оценкой СРБ. Также уровень RBP снижается при гипертиреозе и дефиците витамина А в связи с разными первичными и вторичными причинами. На уровень ретинол-связывающего белка влияют многочисленные факторы: пол, возраст, функция печени, недостаточность питания, острое или хроническое воспаление, функция почек, лекарственные препараты (например, НПВС и глюкокортикоиды), анаболические стероиды. Все эти факторы следует учитывать при интерпретации значений трофологического статуса. В связи с метаболизмом RBP в проксимальных канальцах почки его уровни значительно увеличиваются на фоне хронической почечной недостаточности.

Транстиретин (преальбумин) является транспортным белоком, который переносит тиреоидные гормоны, в частности тироксин, а также образует комплекс с ретинол-связывающим белок (RBP) и витамином А. Транстиретин имеет два центра связывания для RBP и два – для тироксина и трийодтиронина. Характерная миграция белка при электрофорезе объясняет другое название этого белка – преальбумин. Транстиретин синтезируется преимущественно в печени и характеризуется относительно коротким периодом полураспада (около 2-х суток). Его аминокислотных состав характеризуется высоким содержанием незаменимых аминокислот, поэтому является хорошим маркером синтеза белка; его уровень не зависит от гидратации организма и не зависит от состояния паренхимы почек. Эти свойства позволяют использовать его сывороточную концентрацию как наиболее точный клинический биомаркер изменений белково-синтетической функции печени в течении последних 3-7 дней.

Транстиретин используется для мониторинга нутриционного статуса у больных в тяжелом состоянии в ОРИТ, мониторинга эффективности парентерального питания и определения показаний для перевода на энтеральное питание, а также в качестве прогностического маркера у онкобольных. При септических состояниях может наблюдаться очень низкий уровень транстиретина и пропорционально высокий СРБ. А повышение уровня транстиретина при снижении СРБ можно трактовать как улучшение трофологического статуса пациента и переход от катаболической фазы метаболизма в сторону анаболизма. Ограничения использования транстиретина в качестве маркера для мониторинга состояния питания включают его повышение при острой алкогольной интоксикации, во время терапии преднизоном и гестагенами. Уровень транстиретина может снижаться при печеночной недостаточности, инфекциях, воспалительных процессах, терапии цитокинами, дефиците цинка.

Альбумин является основным белком, синтезируемым печенью и составляет более половины от общего количества белков плазмы крови. Его основными функциями является поддержание онкотического давления в сыворотке крови и транспорт различных веществ эндогенного (желчные кислоты, билирубин, жирные кислоты, стероидные гормоны) и экзогенного (лекарственные препараты и неорганические ионы) происхождения. Период его полураспада составляет около 3-х недель, поэтому он является поздним маркером изменений нутриционного статуса организма и указывает на длительное течение белково-энергетической недостаточности. Альбумин включает ряд незаменимых аминокислот поэтому его снижение также может свидетельствовать об их нехватке в рационе ребенка. Гипоальбуминемия может быть вызвана снижением потребления пищевого белка, заболеваниями печени, заболеваниями почек, избыточной потерей белка через ЖКТ, ранами, ожогами, перитонитом, другими воспалительными процессами. Воспалительные процессы как снижают продукцию альбмина печенью, так и увеличивают его транскапиллярные потери во внесосудистое пространство. Обычно первичная (алиментарная) гипотрофия сопровождается умеренным снижением альбумина крови в диапазоне 26-36 г/л, но если уровень альбумина ниже 25 г/л, необходимо искать другие органические причины, помимо снижения потребления белка, наиболее частой из которых является заболевания почек или хроническое воспаление.

Референтные значения для ретинол-связывающего белка: 

• 0–1 месяц: 0,015-0,039 г/л;
• 1–4 месяца: 0,019-0,043 г/л;
• 5 месяцев–1 год: 0,018-0,046 г/л;
• 1-16 лет: 0,019-0,053 г/л;
• >16 лет: 0,03-0,06 г/л;

• <1 месяца: 0,07–0,39 г/л;

• 1-12 месяцев: 0,08-0,34 г/л;

• 1-5 лет: 0,14-0,3 г/л;

• 6-9 лет: 0,15-0,33 г/л;

• 10-13 лет: 0,22-0,36 г/л;

• 14-19 лет: 0,22-0,45 г/л;

• ≥ 20 лет: 0,2-0,4 г/л.

Референтные значения для альбумина:

• новорожденные, 2-4 дня: 28-44 г/л;
• от 14 дней до 14 лет: 38-54 г/л;
• 15-60 лет: 35-52 г/л;
• старше 60 лет: 32-46 г/л.

Ретинол-связывающий белок, транстиретин и альбумин плазмы крови в комплексе используются для оценки нутритивного статуса организма, их уровень рассматривается как показатель запасов висцеральных белков в организме. Разная скорость метаболизма белков позволяет использовать их для оценки длительности нарушения питания. Ретинол-связывающий белок рассматривают как самый динамичный показатель, концентрация которого меняется каждые 2-3 дня. Транстиретин позволяет оценить нутритивный статус за последние 3-10 дней. Уровень альбумина позволяет выявить нарушение питание в течении предыдущих 1-2 месяцев до обследования. Комбинированное использование всех трех показателей позволяет оценить первичные и вторичные причины недостаточности питания, ее выраженность и хронологию. Поскольку системное воспаление снижает уровень синтеза всех трофологических белков, анализ их динамики на фоне воспаления рекомендуется поводить совместно с оценкой СРБ и воспалительных показателей.