- Диагностика неврологических состояний связанных с герпесной инфекцией: герпесный энцефалит, миелит, церебеллит;
- Дифференциальная диагностика энцефалитов, миелитов, церебеллитов, полирадикулопатии.
Вирусы простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1 и ВПГ-2) представляют собой нейротропные ДНК-содержащие вирусы. Около 70-80% популяции являются носителями данных вирусов. ВПГ-1 и ВПГ‑2 латентно персистируют в спинно-мозговых ганглиях на протяжении всей жизни человека. Первичное заражение ВПГ-1, как правило, происходит в детстве при попадании вирусных частиц на слизистые оболочки, после чего возбудитель размножается, мигрирует в нервные ганглии, где длительное время находится в состоянии латентной инфекции. Заражение ВПГ-2 происходит после начала сексуальной жизни через слизистые половых путей, а дальнейший путь развития патогена сходен с ВПГ-1. Основным местом латентного персистирования ВПГ‑1 служат нейроны ганглия тройничного нерва, тогда как ВПГ‑2 – крестцового ганглия.
ВПГ могут приводить к следующим поражениям нервной системы: менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит, менингоэнцефалорадикулит, поражения бульбарных нервов и др. Поражение ЦНС в большинстве случаев возникают при реактивации инфекции под действием провоцирующих факторов.
Подтверждение повышенного интратекального синтеза IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2 при подострых и хронических неврологических нозологиях, а также при острых патологиях, но с отсроченным временем обследования обладает специфичностью и чувствительностью >80%.
Необходимо отметить, что повышение интратекального синтеза IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2 (чаще всего в пределах 1.5-10 раз) наблюдается при полиспецифическом иммунном ответе (MRZ-реакция), который встречается при таких заболеваниях, как рассеянный склероз, нейроборрелиоз, системная красная волчанка ЦНС.
Герпетический энцефалит и менингит
ВПГ-1 может вызывать развитие герпетического энцефалита. До трети больных составляют дети, а еще около 20% приходится на возрастную категорию старше 60 лет. ВПГ-1 является ведущей причиной детского вирусного энцефалита во всем мире с предполагаемой заболеваемостью 250.000–500.000 случаев в год. В России среди возбудителей вирусных энцефалитов у детей герпесвирусы занимают второе место после вируса клещевого энцефалита. Герпетические менингоэнцефалиты, вызываемые ВПГ, являются наиболее тяжёлыми среди всех вирусных поражений нервной системы у детей. Это объясняется прямым цитопатическим действием вируса с формированием очагов некроза в коре головного мозга, что приводит к высокой летальности (до 50–70%) и инвалидизации (50–65%).
Клинико-неврологические проявления герпетических менингоэнцефалитов у детей отличаются своей вариабельностью, что затрудняет диагностику заболевания. В типичных случаях первыми симптомами являются фебрильная лихорадка, выраженная интоксикация, повторная рвота и катар дыхательных путей. Неврологическая симптоматика, как правило, появляется позднее (на 3–5 сутки с момента заболевания) в виде локальных или генерализованных судорог, эпилептических припадков, реже – нарушения сознания. Герпетические менингоэнцефалиты у взрослых характеризуются длительной лихорадкой, нарушением сознания, судорогами, афазией и развитием спектра психопатологических расстройств, которые опережают неврологические симптомы.
ВПГ-2 чаще вызывает менингит у взрослых. Протекает, как правило, благоприятно. Основными симптомами являются лихорадка, головная боль, фотофобия, рвота; менингеальные знаки бывают нерезко выражены или даже отсутствуют. При этом герпетические высыпания на коже и слизистых выявляются редко. Энцефалит, вызванный ВПГ-2, встречается редко, преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов.
Врождённый и неонатальный герпес
Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, входит в группу репродуктивно значимых TORCH-инфекций. Первичная герпетическая инфекция и реактивация инфекции (в гораздо меньшей степени) в период беременности могут вызывать патологию беременности, внутриутробное инфицирование плода и пороки развития плода или инфицирование ребенка во время родов.
Частота неонатального герпеса за последние 30 лет увеличилась в 4 раза и составляет от 1:2500 до 1:60.000. Вирус может проникнуть в полость матки восходящим путем через цервикальный канал. Если имеется вирусемия, возможно инфицирование плода трансплацентарно. Риск передачи инфекции плоду наивысший в III триместре беременности, при этом 85% новорожденных инфицируются интра- или перинатально, в 15% — постнатально. При первичном генитальном герпесе во время беременности 50% детей, а при рецидивах герпеса только 5% детей рождаются с признаками очагового или генерализованного герпеса.
У женщин, перенесших генитальный герпес до беременности, риск передачи ВПГ детям крайне низок. Наибольший риск неонатального герпеса возникает в том случае, когда женщина впервые инфицируется ВПГ на поздних сроках беременности, отчасти потому что самые высокие уровни концентрации ВПГ в половых путях наблюдаются на ранних стадиях первичной инфекции. Нужно учитывать, что до 85% генитального герпеса обусловлено ВПГ2. Поэтому и возбудителем врожденной герпетической инфекции чаще всего является ВПГ2
Врожденный герпес вследствие антенатального инфицирования плода встречается очень редко и чаще всего заканчивается мертворождением, преждевременными родами, формированием грубых поражений ЦНС (микроцефалия, гидроцефалия, кальцификаты в мозге), кожных рубцов, микрофтальмии и других симптомов внутриутробного поражения плода.
Другая тяжелая форма врожденной герпетической инфекции – диссеминированный неонатальный герпес развивается при интранатальном инфицировании и протекает с вовлечением в инфекционный процесс головного мозга системы, печени, легких, сердца, симптомы поражения которых развиваются уже после рождения ребенка. Манифестация может произойти в течение первых 10 дней жизни новорожденного.
Церебральная форма неонатального герпеса также является результатом интранатального инфицирования и может манифестировать вплоть до 2–4-й недели жизни ребенка типичными признаками энцефалита – лихорадкой, симптомами угнетения ЦНС (ступор, кома) или гипервозбудимости, судорогами, чаще генерализованными, которые развиваются у 60–80% новорожденных. Изменения в цереброспинальной жидкости прежде всего характеризуются повышенным содержанием белка. Методами нейровизуализации уже с 5 суток заболевания определяются очаги пониженной плотности (некрозы), чаще всего в корковой или подкорковой областях лобных, височных, реже теменных и затылочных долей мозга. В отдельных случаях очаги поражения обнаруживаются в стволе и мозжечке. После перенесенного энцефалита у детей формируются грубые резидуальные проявления.
1) Ешмолов С.Н., Климовицкая Е.Г., Кузьмина М.Н., Ситников И.Г. Поражения нервной системы при герпесвирусных инфекциях. Детские инфекции. 2022. №4 (81).
2) Простой герпес (ПГ) у взрослых. Клинические рекомендации.
3) Шнайдер Н. А. Герпетический энцефалит, ассоциированный с вирусом простого герпеса. Вестник КБ №51. 2009. №7.
4) Иванова Р.А., Васильев В.В., Рогозина Н.В., Гринева А.А., Ушакова Г.М. Врожденная герпетическая инфекция: современные подходы к профилактике, диагностике, лечению. Детские инфекции. 2021. №4.