Подагра. Патогенез, клиническая картина, критерии, диагностика.

Определение

Подагра - наиболее частая разновидность кристаллических артропатий. В настоящее время под этим термином подразумевается гетерогенная группа заболеваний, которая может включать следующие признаки [2]:

• гиперурикемия (повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови > 6,8 мг/дл [> 0,4 ммоль/л])

• рецидивирующие атаки острого артрита, при котором в синовиальной жидкости обнаруживаются кристаллы моноурата натрия

• тофусы - агрегаты кристаллов моногидрата натрия, которые откладывается главным образом в суставах и вокруг них, что может приводить к деформации и тугоподвижности суставов и последующей инвалидизации

• подагрическая нефропатия (поражение гломерулярной, тубулярной и интерстициальной тканей, а также сосудов почек)

• мочекаменная болезнь, вызванная солями уратов

Эти клинические проявления могут наблюдаться в различных комбинациях.

Эпидемиология

Подагра – наиболее часто встречающийся воспалительный артрит. Частота подагры составляет от 1%-15.3% в различных популяциях [2] и неуклонно растёт вследствие распространения западной диеты, ожирения и метаболического синдрома, употребления алкоголя, приёма низких доз аспирина и диуретиков.

Подагрой чаще страдают мужчины среднего возраста и женщины после менопаузы. Первый приступ подагры обычно возникает в возрасте от 40 до 60 лет у мужчин и после 60 лет у женщин [2].

Подагра редко наблюдается у молодых людей, но если начинается до 25-30 лет, то это, как правило, следствие либо наследственного дефекта обмена пуринов, либо избыточного употребления алкоголя, либо почечной недостаточности, и протекает она более тяжело.

Метаболизм мочевой кислоты 

• Источник образования мочевой кислоты (МК) - пуриновые основания (аденин и гуанин). МК – конечный продукт пуринового метаболизма.

• 80-90% МК являются эндогенными (образуются в результате катаболизма); 10-20% - экзогенными (человек получает их с пищей)

• 60% МК повторно вовлекается в метаболизм, а 40% - выводится

• Из этих 40% 2/3 МК выводится почками, 1/3 – желудочно-кишечным трактом

• Большая часть МК фильтруется из клубочков, а реабсорбция и секреция в почечных канальцах регулируют объём экскреции уратов. Проксимальные канальцы являются местом реабсорбции и экскреции МК. Около 90% МК реабсорбируется в кровь.

• Транспортеры уратов в основном расположены в проксимальных канальцах почек и играют ключевую роль в реабсорбции и экскреции МК. К ним относят:

             - URAT1 (SLC22A12)

             - GLUT9 (SLC2A9)

             - ABCG2

             - MCT9 (SLC16A9)

             - NPT1 (SLC17A1)

             - NPT4 (SLC17A3)

             - OAT1 (SLC22A6)

             - OAT2 (SLC22A7)

             - OAT3 (SLC22A8)

             - OAT4 (SLC22A11)

             - PDZK1

• Реабсорбция уратов в проксимальных канальцах в основном осуществляется URAT1 (SLC22A12) на апикальной мембране и URATv1/GLUT9 (SLC2A9) на базолатеральной мембране, они работают в тандеме

• Суточное выведение МК с мочой 600 - 900 мг/сут.

Рис 1. Метаболизм мочевой кислоты [5]

Гиперурикемия

Гиперурикемией называется повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови > 6,8 мг/дл (> 0,4 ммоль/л) [2].

По некоторым источникам, нормы мочевой кислоты различаются для мужчин и женщин: гиперурикемией считается концентрация мочевой кислоты >0,42 ммоль/л у мужчин и > 0,36 ммоль/л у женщин (> 7 мг/дл у мужчин и > 6 мг/дл у женщин) [5]

Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови 6,8 мг/дл при 37°С является порогом растворимости / кристаллизации. Уровень мочевой кислоты > 7 мг/дл несёт высокий риск развития подагрического артрита и нефролитиаза [2].

Следует отметить, что гиперурикемия является частым явлением, её частота составляет 2.6% - 47.2% в различных популяциях [2].

Чем больше длительность и тяжесть гиперурикемии, тем выше вероятность развития подагры.

У взрослых уровень мочевой кислоты в сыворотке тесно коррелируют с уровнями креатинина и азота мочевины в сыворотке, массой тела, ростом, возрастом, артериальным давлением и употреблением алкоголя. В эпидемиологических исследованиях объем тела (оцениваемый по массе тела, площади поверхности или индексу массы тела) оказался одним из наиболее важных предикторов гиперурикемии [2].

Концентрация мочевой кислоты может быть повышена в результате:

• Снижения почечной (чаще всего) или желудочно-кишечной экскреции

• Увеличения продукции (редко)

• Повышенного потребления пуринов (обычно в сочетании со сниженной экскрецией)

Снижение почечной экскреции является наиболее частой причиной гиперурикемии. Оно может быть:

• наследственным

• лекарственным (его могут вызывать инсулин в высоких дозах, тиазидные и петлевые диуретики, этамбутол, пиразинамид, аспирин (в дозе до 2 г/сутки), леводопа, никотиновая кислота, циклоспорин)

• связанным с патологией почек (почечная недостаточность)

• может быть вызвано алкоголем (этанол ускоряет катаболизм пуринов в печени и способствует образованию молочной кислоты, которая блокирует секрецию уратов в почечных канальцах, кроме того, этанол может индуцировать синтез уратов в печени)

• метаболическим/эндокринным (ожирение, дегидратация, ацидоз, кетоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз, токсикоз беременных)

• может быть вызвано отравлением свинцом

Повышение выработки уратов может быть обусловлено:

• наследственными заболеваниям:

- дефицит фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы (полный его дефицит вызывает развитие синдрома Леша–Нихана)

- повышенная активность фосфорибозилпирофосфатсинтетазы

• ускорением метаболизма нуклеопротеинов при гематологических заболеваниях (например, лимфомах, лейкозах, гемолитической анемии, талассемии, полицитемии), а также других заболеваниях, связанных с повышением пролиферации и гибели клеток (например, псориазе), при химиотерапии злокачественных опухолей и лучевой терапии.

Повышенное употребление в пищу определенных продуктов, включая алкоголь, красное мясо, печень, почки, морепродукты способствуют развитию гиперурикемии и подагры. Пиво, включая и безалкогольное, содержит много гуанозина – пуринового нуклеозида. Подсластители, содержащие фруктозу, также способствуют развитию гиперурикемии.

Употребление богатых пуринами злаков и овощей (например, гороха, чечевицы, шпината и цветной капусты), а также грибов не связано с повышением риска гиперурикемии и подагры.

Употребление некоторых продуктов, особенно молока и йогурта, может защищать от развития гиперурикемии [2].

Диета является обязательным компонентом лечения подагры. Однако строгая диета с низким содержанием пуринов снижает уровень уратов в сыворотке всего лишь на 1 мг/дл (0,1 ммоль/л) и поэтому редко является достаточной терапией.

Роль генетических факторов

С древнейших времен подагра считалась семейным заболеванием. По разным данным, семейные случаи составляют от 11% до 80%. В двух больших исследованиях, английском и американском, у 40% пациентов с подагрой был установлен семейный анамнез заболевания [2].

Современные данные показывают, что уровень мочевой кислоты в сыворотке крови имеет полигенную регуляцию. Некоторые редкие формы гиперурикемии и подагры, такие как дефицит гипоксантин фосфорибозилтрансферазы, гиперактивность фосфорибозил-1-пирофосфатсинтетазы и семейная гиперурикемическая нефропатия, имеют четкую генетическую основу, причем большинство из них проявляются в детстве или юности.

Однако у подавляющего большинства больных подагрой эти врожденные нарушения обмена веществ отсутствуют и не объясняют развитие заболевания. У большинства больных подагрой механизм гиперурикемии заключается в неэффективной почечной экскреции мочевой кислоты.

В настоящее время считается, что наследственная предрасположенность к подагре связана с вариабельностью генов, отвечающих за транспортеры уратов в проксимальных почечных канальцах.

Обсуждается роль транспортеров SLC2A9, SLC22A12, ABCG2, SLC16A9, SLC17A1, SLC17A3 и некоторых других [5,6].

URAT1 (SLC22A12) - ключевой переносчик уратов, участвующий в их реабсорбции в проксимальных почечных канальцах. Дисфункциональные варианты URAT1 считаются основными причиной гиперурикемии. Ряд мутаций в гене URAT1 (SLC22A12) обнаружены при первичной подагре [3]. Варианты SLC22A12 rs475688(C/C) и p.N82N в значительной степени связаны с риском подагры [5]. Варианты R90H (rs121907896) и W258X (rs121907892) гена SLC22A12 снижают риск развития подагры [4].

Полиморфизм rs2231142 гена ABCG2 повышает риск развития подагры у мужчин. Аминокислотную замена Q141K в том же гене также повышает риск гиперурикемии и подагры [5].

В многочисленных исследованиях сообщается, что гипоурикемия может быть связана с мутациями в гене SLC2A9. Например, Мутация L75R и делеция 36-kb в гене SLC2A9 были обнаружены в двух разных семьях пациентов с гипоурикемией; R198W, R380C, а также мутация P412R обнаруживается у пациентов с гипоурикемией [5].

Патогенез подагры

Патогенез подагры требует наличия гиперурикемии и накопления моноурата натрия в количествах, достаточных для того, чтобы происходило осаждение кристаллов.

Моноурат натрия осаждается в виде игольчатых кристаллов, которые откладываются внеклеточно в аваскулярных тканях (хряще) или в относительно аваскулярных тканях (сухожилиях, оболочках сухожилий, связках, стенках суставных сумок) и коже дистально расположенных тканей (например, ушей, подушечек пальцев). При продолжительной тяжелой гиперурикемии кристаллы моноурата натрия могут откладываться в центрально расположенных крупных суставах, а также в паренхиме таких внутренних органов, как почки.

Кристаллические артропатии в настоящее время относят к «аутовоспалительным заболеваним I типа» поскольку они сходны с моногенными аутовоспалительными синдромами. Они характеризуются спонтанным началом, повторением эпизодов, самоограничением, активацией воспалительных механизмов с высокой продукцией IL-1b и преобладающим вовлечением врожденной иммунной системы. Концепция аутовоспаления при кристаллических артропатиях была окончательно подтверждена эффективностью блокады IL-1 при лечении острых и хронических форм данной патологии [13].

Патогенез формирования тофусов

Тофусы представляют собой скопления кристаллов моноурата натрия, окружённые фиброзным гранулематозным матриксом. «Корона» и «фиброваскулярная» зоны, окружающие упакованные кристаллы, включают фагоциты, мастоциты, нейтрофилы, В- и Т-лимфоциты, а также плазматические клетки (рис 2).

Кристаллы моноурата натрия опсонизируются антителами. Их фагоцитируют нейтрофилы, при этом запускается каскад реакции воспаления. Выделяются лизосомальные ферменты, продуцируются медиаторы воспаления (IL1, IL6, IL8, TNFα), простагландины, лейкотриены, кинины и др. Происходит активация NLRP3-инфламмасом и продукция IL-1β.

Существует предположение, что клетки играют активную роль в отложении уратов за счет транспорта (и, возможно, секвестрации) органических анионов. Есть основания предполагать специфическую роль переносчиков уратов, вероятно модулируемую воспалением. Отмечено, например, что хондроциты экспрессируют основной переносчик уратов GLUT9/SLC2A9 [15].

Рис 2. Клеточная модель формирования тофуса [15]

Самоограничение воспаления – особенность подагрического артрита.

В самограничении воспаления вероятнее всего задействованы липоксины и индукция PPARγ120, но основной механизм, по-видимому, реализуется через зрелые поляризованные противовоспалительные макрофаги (подтип макрофагов М2, участвующих в восстановлении тканей), которые поглощают как апоптотические нейтрофилы, так и кристаллы моноурата натрия, тем самым стимулируя высвобождение противовоспалителльных TGFβ и антагонистов рецепторов IL-1 и снижение экспрессии TNFα [15].

Макрофагальная трансглютаминаза 2 (TG2) и другие медиаторы в «апоптотическом синапсе», участвуют в клиренсе апоптотических клеток и играют центральную роль в разрешении экспериментального подагрического воспаления. PPAR сигналинг способствует дифференцировке макрофагов в сторону М2, тогда как этанол и пища с высоким содержанием жира относятся к факторам, способствующим воспалительной дифференцировке макрофагов по линии М1 [15].

Также сомоограничение воспаления связано со способностью уратов связывать на своей поверхности аполипопротеины В и Е, блокирующих IgG, который способен вызывать активацию нейтрофилов.

Другой механизм эндогенного подавления воспаления – выработка меланокортинов (АКТГ, меланостимулирующего гормона), обладающих мощной противовоспалительной активностью.

Клиническая картина

• Бессимптомная гиперурикемия (не все исследователи включают её в классификацию подагры)

• Острый подагрический артрит

• Межприступная подагра

• Хронический подагрический артрит

• Хроническая тофусная подагра

Асимптоматическая гиперурикемия представляет собой повышение уровня уратов в сыворотке крови > 7 мг/дл (> 0,4 ммоль/л) при отсутствии клинических признаков подагры.

До 85–90% пациентов с гиперурикемией могут не иметь симптомов [5].

Почему не у всех лиц с повышенным содержанием мочевой кислоты в сыворотке крови развивается подагра, неизвестно. Вероятно, играет роль генетическая предрасположенность (см. выше)

Как правило, лечение асимптоматической гиперурикемии не требуется. У большинства пациентов с бессимптомной гиперурикемией и уровнем уратов в сыворотке до 10 мг/дл (0,6 ммоль/л) вспышки подагры не развиваются в течение 10 лет. Однако пациенты с избыточной экскрецией уратов и рецидивирующими уратными камнями, несмотря на подщелачивание мочи и достаточную гидратацию, могут получать аллопуринол.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что гиперурикемия может способствовать прогрессированию хронической болезни почек, сердечно-сосудистых заболеваний, а у подростков – первичной гипертензии [9,10].

Острый подагрический артрит

Острый подагрический артрит обычно начинается с внезапной острой боли (часто ночью). Первый приступ подагры обычно имеет моносуставный характер и зачастую поражает 1-й плюснефаланговый сустав. Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и воспаления обычно достигает максимума в течение 6-12 часов, часто боль становится нестерпимой. Отмечаются признаки, характерные для острого артрита: припухлость, локальная гипертермия, выраженная болезненность. Кожа над пораженным суставом натянута, горячая на ощупь, блестящая, красная или пурпурная. Отмечаются выраженные функциональные нарушения, невозможность движений и опоры на поражённую конечность. Иногда отмечаются повышение температуры тела, озноб, тахикардия, общая слабость и лейкоцитоз [8,9].

Подагра дебютирует в виде моноартрита в 85-90% случаев, в виде олиго- или полиартрита в 10-14,5% случаев [2].

Рис 3. “Классический” дебют подагры: поражение первого плюсне-фалангового сустава, сопровождающееся острой болью, покраснением и отеком [9].

Помимо первого плюснефалангового сустава могут также поражаться голеностопный, коленный, лучезапястный и локтевой суставы. Плечевые, тазобедренные, крестцово-подвздошные, грудино-ключичные суставы поражаются редко. Могут развиваться острый бурсит, тендинит, тендосиновит.

Острый подагрический артрит может быть спровоцирован травмой, другим заболеванием (например, инфекцией), хирургическим вмешательством, приёмом тиазидных диуретиков или препаратов, понижающих концентрацию мочевой кислоты в крови (например, аллопуринола, фебуксостата, пробенецида), чрезмерным употреблением алкоголя или пищи, богатой пуринами. Приступы часто развиваются на фоне внезапного повышения или, что бывает более часто, внезапного снижения уровня уратов в сыворотке крови. Почему острые приступы возникают в связи с этими факторами, не до конца понятно [9].

Позднее приступы могут одновременно или последовательно затрагивать несколько суставов и затягиваться до 3-х недель при отсутствии лечения. Последующие приступы развиваются после все более коротких бессимптомных интервалов. Если не начата постоянная уратснижающая терапия, вследствие продолжающегося отложения уратов может развиться хронический деформирующий артрит [9].

Тофусы

При подагре отмечается появление особых образований – тофусов. Подагрические тофусы представляют собой безболезненные узелки от 0,5 до 10 см диаметром, которые наиболее часто возникают в суставах и под кожей и состоят из моноурата натрия. Они обычно заключены в фиброзный гранулематозный матрикс. Локализация может быть самой различной, но чаще всего они появляются на пальцах, кистях, стопах, вокруг локтевого отростка локтевой кости или ахиллова сухожилия. Могут развиваться под кожей на ушных раковинах. Формирование тофусов может сопровождается нарушением функции сустава, отечностью и покраснением кожи в области поражения. Тофусы внутри и вне суставов могут ограничивать объем движений и вызывать деформации. Безболезненные обычно тофусы могут воспаляться и причинять боль, зачастую это происходит после небольшой или даже незаметной травмы. Тофусы могут самопроизвольно вскрываться с высвобождением меловидных кристаллических масс уратов. Может произойти инфицирование таких свищевых ходов. Со временем тофусы в суставах и вокруг них могут привести к деформации и вторичному остеоартриту [8,9].

Чем выше сывороточная концентрация уратов, тем быстрее происходит формирование тофусов. Сроки формирования тофусов от момента первого подагрического приступа различны и колеблются в интервале от 3 до 40 лет, в среднем составляя 11,6 лет. Часто тофусы–показатели продолжительности заболевания [8].

Возможно образование висцеральных тофусов (в том числе в печени, склере глаз, простате, слизистой желудка и др.). Депозиты мочевой кислоты могут быть причиной тромбофлебитов [8].

  Рис 4 и 5. Тофусы в области коленного и локтевого суставов [9].

Рис 6. Подагра с поражением среднего пальца левой стопы. На этой фотографии виден большой тофус на среднем пальце левой стопы, который вскрылся с высвобождением затвердевших масс мочевой кислоты. На рентгеновском снимке видна эрозия средней фаланги и дистального межфалангового сустава [9].

Рис 7 и 8. Тофусы пальцев рук [8,11]

Рис 9 и 10. Тофусы ушных раковин [8,12].

Диагностика подагры

Исследование синовиальной жидкости

Тест 01.02.15.385 - выявление кристаллов моноурата натрия и пирофосфата кальция в синовиальной жидкости

При подозрении на подагру следует выполнить артроцентез и анализ синовиальной жидкости. Для идентификации кристаллов используют микроскопию в поляризованном свете.

Для подагры патогномонично присутствие в синовиальной жидкости игольчатых кристаллов моноурата натрия, находящихся в свободном состоянии или фагоцитированных.

Кристаллы могут находиться внутри лейкоцитов или располагаться вне клеток; любая из находок является диагностическим признаком микрокристаллического артрита.

Синовиальная жидкость во время приступов имеет признаки воспаления обычно 2000–100 000 лейкоцитов/мкл и > 80% п/я лейкоцитов.

Наличие кристаллов не исключает возможности параллельного развития инфекционных или других форм артритов.

Для исключения инфекционного (септического) артрита, следует выполнить окрашивание мазков синовиальной жидкости по Граму и посева на флору.

В некоторых случаях, когда суставная жидкость не может быть получена, диагноз подагры можно обоснованно предположить на основании анамнеза и клинических признаков либо же результатов визуализирующих инструментальных исследований; однако необходимо сделать все возможное, чтобы подтвердить наличие кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости из пораженного сустава.

Таблица 1. Микроскопическое исследование кристаллов в суставах при различных кристаллических артропатиях [9]

Тип кристаллов	Двойное лучепреломление	Элонгация*	Форма	Длина (мкм)
Моноурат натрия	Устойчивое	Негативная	Игольчатая или палочковидная	2–15
Пирофосфата кальция дигидрат	Слабое / отсутствует	Положительная	Ромбовидная или палочковидная	2–15
Оксалат кальция (редко) **	Слабое или сильное	Положительная или промежуточная	Бипирамидальная	5–30
Основной фосфат кальция	Отсутствует	—	Монетообразная или несколько неправильная форма (часто слишком мелкие)	3-65 (агрегаты)
* Удлинение достигается путем установки дополнительной красной пластины или компенсатора между двумя поляризационными пластинами в микроскопе и выравнивания кристалла с ориентирующей стрелкой, обозначающей ось медленной вибрации. Кристаллы, характеризующиеся негативной элонгацией, имеют желтую окраску при расположении кристалла параллельно оси медленной вибрации обозначенной на компенсаторе; при позитивной элонгации отмечается голубое окрашивание.
** Эти кристаллы выявляются преимущественно у пациентов с почечной недостаточностью.

Рис 11. Кристаллы моноурата натрия в поляризованном свете. На этом снимке, полученном с помощью поляризационного микроскопа с применением красного компенсационного фильтра, видны характерные двоякопреломляющие игольчатые кристаллы уратов из аспирата тофуса. Кристаллы с отрицательным двойным лучепреломлением выглядят желтыми, если они лежат параллельно оптической оси компенсатора, и синими, если они перпендикулярны ей [9].

Интерпретация:

• Выявление игловидных кристаллов с отрицательным двойным лучепреломлением характерно для кристаллов моноурата натрия при подагре.

• Наличие кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости, полученной из поражённого сустава является “достаточным критерием” для постановки диагноза подагра (но также необходимо наличие критерия включения – см. ниже) по критериям ACR/EULAR 2015

• Мелкие ромбовидные кристаллы с положительным двойным лучепреломлением - кристаллы пирофосфата кальция, отмечаются при пирофосфатной артропатии (псевдоподагре).

• При отсутствии кристаллов в синовиальной жидкости диагноз острого подагрического артрита и пирофосфатной артропатии маловероятен.

Неинвазивную идентификацию кристаллов моноурата натрия и пирофосфата кальция дигидрата можно проводить с помощью ультразвукового исследования, однако не все УЗИ-специалисты имеют достаточный опыт, чтобы надежно установить диагноз. Для выявления отложений мочевой кислоты или кальция можно также использовать двухэнергетическую КТ (см. ниже).

Повышенный уровень уратов в сыворотке крови входит в критерии подагры ACR/EULAR 2015 (см. ниже).

По крайней мере у 30% пациентов уровень уратов в сыворотке крови во время острой атаки остается нормальным, что частично объясняется урикозурическими свойствами провоспалительного цитокина IL-6 или тем, что внезапное снижение уровня уратов в сыворотке крови спровоцировало обострение. Тем не менее, исходный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови между обострениями болезни отражает общий пул уратов во внеклеточной жидкости.

После начала терапии уровень сывороточных уратов может быть низким, но обострения могут продолжаться до тех пор, пока в ткани остаются отложения. Растворение отложений уратов может занять много месяцев после начала терапии [9].

Рентгенологическое исследование суставов [8,16]:

• На ранней стадии подагрического артрита изменений нет. Существует латентный период от 5 до 10 лет между первыми клиническими симптомами и появлением специфических рентгенологических признаков.

• На поздней стадии отмечается сужение суставной щели, остеосклероз, кисты и остеофиты, эрозии в виде «крысиных укусов». Наличие хотя бы одной эрозии входит в критерии подагры ACR/EULAR 2015 (см. ниже)

• Околосуставной остеопороз отсутствует

• Внутрикостные тофусы: симптом «пробойника», «штампованные» дефекты со склеротическими контурами и нависающими краями, образующимися при разрушении коркового вещества кости (симптом «вздутия костного края»).

• Тофусы в мягких тканях выглядят как неоднородные уплотнения.

Рис 12. Тофусы кистей на рентгенограмме [8].

Рис 13, 14, 15. Симптом «пробойника» на рентгенограммах кистей пациентов с подагрой. Это рентгенологический признак, типичный для поздней подагры, представляет собой краевые костные эрозии или кистовидные образования правильной формы с четкими, иногда склерозированными контурами [8].

Ультразвуковое исследование суставов [8]:

Признак «двойного контура» - наличие поверхностного гиперэхогенногослоя (отложение моноурата натрия) на поверхности хряща (фото 16А) входит в критерии подагры ACR/EULAR 2015 (см. ниже). Характерен вид «метели» в синовиальной жидкости. Тофусы выглядят негомогенными образованиями с анэхогенным ободком. Причем тофусы могут выявляться до клинической манифестации артрита

Двухэнергетическая компьютерная томография (ДЭКТ) специфична для обнаружения отложений кристаллов уратов и их дифференцировки с отложениями кальция [16]. Обнаружение уратов при помощи ДЭКТ (фото 16B) входит в критерии подагры ACR/EULAR 2015 (см. ниже)

Фото 16 А,B,С [12]:

А – Симптом двойного контура на УЗИ. Левое фото показывает продольное ультразвуковое изображение бедренного суставного хряща; на правом фото показано поперечное ультразвуковое изображение бедренного суставного хряща. На обоих изображениях видно гиперэхогенное усиление на поверхности гиалинового хряща.

B - Отложение уратов на двухэнергетической КТ. На левой панели показано отложение уратов в первом и пятом плюснефаланговых суставах; на правой панели показано отложение уратов в ахилловом сухожилии (отложения уратов маркируются зелёным цветом)

C - Эрозия, определяемая как кортикальный разрыв со склеротическим краем и нависающим краем, видимая на обычной рентгенографии первого плюснефалангового сустава.

Классификационные критерии подагры ACR/EULAR 2015

Шаг 1: Критерий включения: как минимум один эпизод отёчности и боли в периферическом суставе или суставной сумке (применяйте нижеприведённые критерии только если есть критерий включения).

Шаг 2: “Достаточный критерий”: наличие кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости, полученной из поражённого сустава или наличие тофус (если есть данный критерий, то диагноз подагры уже может быть установлен, и нижеприведённые критерии можно не оценивать)

Шаг 3: Критерии (применяются только если нет “достаточного критерия”)

Клинические критерии:		Баллы
Характер поражения сустава или суставной сумки при атаках (когда-либо)	Поражение лодыжки или суставов стопы (в рамках моноартикулярного или олигоартикулярного эпизода, без поражения первого плюсне-фалангового сустава)	1
	Поражение первого плюсне-фалангового сустава (в рамках моноартикулярного или олигоартикулярного эпизода)	2
Атака / обострение характеризовались когда-либо: - Эритемой над пораженным суставом (по сообщению пациента или по наблюдению врача) - Непереносимостью прикосновения или давления на пораженный сустав - Большими трудностями при ходьбе или неспособностью использовать пораженный сустав	- Признаки отсутствуют  - Один из признаков  - Два признака  - Три признака	0 1  2  3
Развитие эпизодов во времени. Наличие когда-либо ≥2 признаков независимо от противоспалительного лечения:  - Время до развития максимального болевого синдрома < 24 ч  - Разрешение симптомов ≤ чем за 14 дней  - Полное восстановление до базового уровня между эпизодами	- Типичных эпизодов не было  - Один типичный эпизод  - Повторные типичные эпизоды	0 1 2
Наличие тофуса(ов) Меловидный подкожный узелок (возможно уже вскрывшийся), часто расположенный поверх сосудов в типичных местах: суставы, ушные раковины, локтевые сумки, подушечки пальцев, сухожилия (например, ахилловы)	- Тофусов нет  - Тофус(ы) есть	0 4
Лабораторные критерии:		Баллы
Ураты в сыворотке крови (измеренные уриказным методом) В идеале оценка должна проводиться в то время, когда пациент не получал уратснижающую терапию и прошло >4 нед от начала эпизода (т. е. в межприступный период). Должно быть оценено самое высокое значение, независимо от времени, когда оно было получено.	<4 мг/дл (<0.24 ммоль/л)   ≥4 mg/dL – >6 мг/дл (≥0.24 – <0.36 ммоль/л)   6–<8 мг/дл (0.36–<0.48 ммоль/л)   8–<10 мг/дл (0.48–<0.60 ммоль/л)   ≥10 мг/дл (≥0.60 ммоль/л)	-4 0 2 3 4
Анализ синовиальной жидкости полученной, в период наличия симптомов (когда-либо в течении заболевания)	- Анализ синовиальной жидкости не проводился  - Отсутствие кристаллов моноурата натрия	0 -2
Визуализирующие методики	- Визуализирующие методики недоступны или не выполнялись	0
Признаки отложения уратов в поражённом суставе (когда-либо): - УЗИ признаки двойного контура* или - ДЭКТ, демонстрирующая отложение уратов**	- Признаки имеются (любой из 2-х методов исследования)	4
Визуальные доказательства поражения суставов, связанного с подагрой: обычная рентгенография кистей и/или стоп демонстрирует как минимум 1 эрозию***	- Признаки имеются	4
При наличии ≥8 баллов диагноз подагры считается подтверждённым

* Гиперэхогенное неравномерное усиление над поверхностью гиалинового хряща, не зависящее от угла ультразвукового луча (ложноположительный признак двойного контура исчезает при изменения угла) – см. фото 16А

** Наличие уратов с цветовой кодировкой в суставных или периартикулярных зонах. Изображения должны быть получены с использованием ДЭКТ при 80 кВ и 140 кВ, и проанализированы с использованием специальной программы (2-material decomposition algorithm), которая кодирует ураты цветом. Положительный результат сканирования определяется как наличие уратов с цветовой кодировкой в суставных или периартикулярных участках – см. фото 16B

*** Эрозия определяется как кортикальный разрыв со склеротическим краем и нависающим краем, (исключая дистальные межфаланговые суставы и симптом «крыльев чайки») – см. фото 16C

Обратите внимание: отличительной особенностью данных критериев является то, что две категории могут иметь отрицательные значения и существенно снижают вероятность подагры:

- ураты в сыворотке крови <4 мг/дл (<0.24 ммоль/л) дают "- 4" балла

- отсутствие кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости дают "- 2" балла

Специальный калькулятор по подсчёту баллов (на английском языке) можно найти здесь

Особенности подагры у женщин [8]:

• Возникает обычно в постменопаузе, чаще в возрасте старше 60 лет.

• В дебюте могут поражаться суставы кистей.

• Чаще возникает полиартикулярное поражение.

• У пациенток обычно имеется артериальная гипертензия, начальные признаки почечной недостаточности, остеоартрит (в том числе узелковая форма).

• Большинство больных получают тиазидные диуретики.

• Тофусы чаще локализуются в области суставов кистей, в зоне узелков Гебердена и Бушара (типичных для остеоартрита).

Дифференциальный диагноз подагры обычно включает другие кристаллические артропатии и инфекционный (септический) артрит.

Прогноз при подагре

При ранней диагностике подагры пожизненная уратснижающая терапия позволяет большинству пациентов вести нормальный образ жизни. У многих пациентов с далеко зашедшей стадией активное лечение, направленное на снижение содержания уратов в сыворотке крови, может обеспечить рассасывание тофусов и улучшение функции суставов. Подагра обычно протекает тяжелее, если первые её симптомы появляются в возрасте до 30 лет, а исходный уровень мочевой кислоты в сыворотке составляет > 9 мг/дл (> 0,5 ммоль/л).

Тем не менее, у некоторых пациентов улучшения не наступает, несмотря на проводимое лечение. Обычные причины включают неадекватное обучение пациентов, несоблюдение пациентами лечебного режима, алкоголизм и неадекватную терапию.

При отсутствии лечения или неадекватной терапии хроническая подагра характеризуется развитием тофусов, прогрессирующим поражение суставов и инвалидизацией.