Множественная миелома, молекулярная диагностика

Определение, эпидемиология, патогенез

Множественная миелома (ММ) представляет из себя злокачественную плазмоклеточную дискразию, морфологическим субстратом которой являются аномальные плазматические клетки, обнаруживаемые в костном мозге и в большинстве случаев продуцирующие тяжелые цепи моноклонального иммуноглобулина (М-протеина) или легкие цепи.

Впервые обнаружение М-белка в крови у пациентов в бессимптомном периоде было описано в 1960 году профессором Вальденстрёмом, который определили это состояние как «эссенциальная гипергаммаглобулинемия» [28]. Позднее Кайл заметил, что пациенты с моноклональной гаммопатией имеют более высокий риск развития злокачественных опухолей плазматических клеток, в первую очередь множественной миеломы, и, таким образом, пришел к выводу, что эта гаммопатия не всегда была доброкачественной. В связи с чем был введен термин моноклональной гаммопатии неопределенного значения (MGUS) [29]. Далее Landgren et al. провел исследования образцов сывороток в динамике и выявил, что MGUS всегда предшествует множественной миеломе [30].

ММ является гематологическим злокачественным заболеванием, от которого ежегодно умирает более 100 000 человек во всем мире. Среди опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ММ составляет 10 - 15%, а среди других злокачественных заболеваний 1 - 2% случаев. Чаще всего ММ встречается у пожилых людей; средний возраст постановки диагноза составляет 60–70 лет, распространенность заболевания среди населения моложе 40 лет не превышает 2 % [1].

Ежегодно в США выявляется более 32 000 новых случаев заболевания, и почти 13 000 пациентов умирают от этого заболевания [26]. Множественная миелома немного чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и в два раза чаще встречается у афроамериканцев по сравнению с европейцами [27].

ММ характеризуется пролиферацией одного клона плазматических клеток, которые продуцируют моноклональный белок. Ключевым моментом в патогенезе ММ является инициальная мутация, которая возникает, когда В-клетки находятся в процессе созревания в зародышевом центре лимфатических узлов, откуда клоны плазматических клеток мигрируют «нишу» костного мозга (КМ) [2].

Микроокружение КМ играет немаловажную роль в патогенезе ММ, именно оно отвечает за пролиферацию, апоптоз, миграцию атипичных клеток и развитие устойчивости к терапии. В свою очередь, клетки MM нарушают нормальный гомеостаз КМ, что приводит к разрушению костей, активации ангиогенеза, иммуносупрессии и нарушению гемопоэза. Более подробное изучение взаимодействий между клетками микроокружения КМ и MM необходимо для полного понимания инициации и развития заболевания [13].

ММ является прогрессирующим заболеванием, которое последовательно проходит четыре стадии: бессимптомная, называемая моноклональной гаммопатией неопределенного значения (MGUS), тлеющая миелома (SMM), симптоматическая ММ и агрессивная экстрамедуллярная ММ.

Нестабильность генома играет ведущую роль в патогенезе ММ, включая в себя транслокации, аномалии числа хромосом, а также многочисленные соматические мутации.

Первичные генетические события

В патогенезе ММ можно проследить два разных пути развития, на основании которых миелому подразделяют на две группы: гипердиплоидную и негипердиплоидную с хромосомными аберрация, а именно транслокациями 14 хромосомы - IgН. Эти события считаются инициирующими или первичными. Однако для развития ММ их недостаточно, поскольку они обнаруживаются на стадии MGUS [7]. Транслокации IgH при ММ обнаруживаются у 45% пациентов, а гипердиплоидия - у 50% [12]. Приблизительно 10% пациентов с миеломой имеют как транслокацию IgH, так и гипердиплоидию, в то время как у 5% могут отсутствовать и то, и другое.

Транслокации IgH

Соматическая гипермутация и рекомбинация с переключением классов – это дваключевых события в развития злокачественных B-клеток. Во время процесса созревания В-лимфоцитов в зародышевом центре лимфатических узлов происходит генетическое редактирование в гене тяжелой цепи иммуноглобулина (IgH) для повышения аффинности антитела. Наблюдается перестройка гипервариабельной области (V-D-J) - соматическая гипермутация. Позже клетка подвергается рекомбинации с переключением классов, в результате чего образуются антитела разных изотипов. Как соматическая гипермутация, так и рекомбинация с переключением классов приводят к двухцепочечным разрывам ДНК в локусе иммуноглобулина (14q32) и требуют экспрессии AID (activation induced (cytidine) deaminase- фермент — цитидин-дезаминаза, индуцируемая активацией). Несмотря на строгие механизмы контроля, это генетическое редактирование может привести к аберрантному соединению и, следовательно, к хромосомным транслокациям [12, 21].

Наиболее частыми транслокациями IgH при ММ являются t (4; 14), t (6; 14), t (11; 14), t (14; 16) и t (14; 20).

Транслокация (11; 14)чаще всего обнаруживается у пациентов. Данное изменение можно найти в 15 – 20 % случаев. Транслокация приводит к активации CCND1 и стимулированию клеточного цикла. С точки зрения прогноза имеются неоднозначные сведения, что t (11; 14) при ММ занимает нейтральное положение, однако, комбинация транслокации t (11; 14) и мутации CCND1 приводит ухудшению прогноза. [4, 21].

Транслокация t (4; 14)наблюдается примерно у 15% пациентов с MM и связана с неблагоприятным прогнозом. В результате этого события наблюдается сопоставление генов MMSET и FGFR3 из хромосомы 4p16 с энхансерами IgH, в результате чего происходит сверхэкспрессия этих генов. Точка разрыва на хромосоме 4 попадает между двумя генами, и MMSET остается на der (4), а FGFR3 (рецептор 3 фактора роста фибробластов) перемещается в der (14). MMSET представляет собой белок метилтрансферазы, активация которого приводит к усилению метилирования гистона H3K36, таким образом модулируя экспрессию нескольких генов. MMSET также регулирует метилирование гистона H4K20, впоследствии влияя на рекрутирование p53-связывающего белка 1 (53BP1) в месте повреждения ДНК. FGFR3 в свою очередь представляет собой рецептор тирозинкиназы, который активируется онкогенными мутациями. Следует отметить, что FGFR3 мутации выявляются у 17% пациентов с t (4; 14) и, вероятно, являются результатом соматических гипермутаций на der (14). Интересно, что, несмотря на плохой прогноз, связанный с t (4; 14), раннее лечение этих пациентов ингибитором протеасом бортезомибом приводит к улучшению выживаемости, что требует будущих исследований по применению ингибиторов протеасом для лечения пациентов с ММ [12, 18].

Транслокация (6; 14)присутствует у 1-2% пациентов с MM, приводит к сопоставлению CCND3 с энхансерами IGH и, следовательно, к прямому усилению экспрессии CCND3. Общее прогностическое значение этой транслокации нейтрально.

Транслокации t (14; 16) и t (14; 20) являются наиболее редкимииз пяти основных транслокаций – 5% и 1% случаев. Они влияют на протонкоген c-MAF и онкоген MAFB, соответственно, и приводят к их сверхэкспрессии. Они, в свою очередь, влияют на CCND2, который также способствует пролиферации, влияя на регуляцию фаз G1 / S клеточного цикла. С точки зрения прогноза данные транслокации связаны с плохим исходом [18].

Гипердиплоидия

Пациенты с гипердиплоидией имеют увеличение нечетного числа хромосом, 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 и 21, а клетки в свою очередь содержат в общей сложности от 48 до 75 хромосом. Механизм возникновения такой аномалии пока неясен. Однако основная гипотеза заключается в том, что увеличение числа хромосом происходят во время одного неудачного митоза, а не за счет последовательного прироста одной хромосомы за раз [12]. Пациенты с гипердиплоидией представляют собой неоднородную группу, но в целом они имеют прогноз лучше, чем пациентами с транслокациями IgH. Помимо увеличения нечетного числа хромосом у этих пациентов часто возникают дополнительные транслокации в качестве вторичных генетических событий.

Вторичные генетические события

В дополнение к "первичным" генетическим событиям, описанным выше, проявление миеломы регулярно сопровождается другими аномалиями, которые обеспечивают прогрессию заболевания. Наиболее распространенными являются изменения, затрагивающие целые плечи хромосом: del1p, + 1q, del17p, транслокации и амплификации, включая локус MYC на 8q24, а также точечные мутации, которые в дальнейшем тоже могут рассматриваться как молекулярно-генетические маркеры.

Делеция 1p.

Делеция короткого плеча 1 хромосомы встречается примерно у 30 % пациентов. С точки зрения прогноза она выступает неблагоприятным маркером. Наибольший интерес в данном генетическом событии вызывает делеция двух областей - 1p12 и 1p32. 1p12 содержит ген-супрессор опухолей FAM46C, функция которого важна для трансляции белка. 1p32 в свою очередь содержит CDKN2C и FAF1. CDKN2C подавляет клеточный цикл и сохраняет клетку в фазе G1. Таким образом, делеция CDKN2C приводит к более быстрому протеканию цикла. FAF1 кодирует белок, участвующий в инициации и стимулировании апоптоза [12].

Дупликация 1q

Дупликация длинного плеча хромосомы 1 встречается примерно у 25-40% пациентов с MM и оказывает неблагоприятное влияние на общую выживаемость с точки зрения прогноза. Механизм, лежащий в основе данной аномалии, как полагают, включает в себя нестабильность перицентромерной области 1q12 и «прыгающие» транслокации всего плеча 1q, что может быть связано со специфическим гипометилированием перицентромерной области 1q12 и, следовательно, с сильно деконденсированным перицентромерным гетерохроматином [17]. Важно отметить, что количество копий 1q прямо пропорционально клиническому исходу: пациенты, обладающие по меньшей мере четырьмя копиями 1q, имеют менее благоприятный прогноз, чем у пациентов с меньшим количеством копий [21].

Делеция 13q

Делеция длинного плеча хромосомы 13 присутствует примерно у 35-50% пациентов с ММ. Примерно у 85% пациентов эта аномалия затрагивает все длинное плечо, а у остальных 15 % присутствуют различные интерстинальные делеции [7]. Минимально удаленная область находится между 13q14.11–13q14.3 и содержит 68 генов, включая RB1, EBPL, RNASEH2B, RCBTB2 и микроРНК mir-16-1 и mir-15a. Исторически del 13q ассоциировалась с плохим прогнозом; однако большинство пациентов с 13q также имеют транслокации t (4; 14). Следовательно, в настоящее время не очевидно, имеет ли del13q прогностическое значение, независимое от транслокаций t (4; 14) [12].

Делеция 17p

Делеция 17p наблюдаются примерно у 10% пациентов с впервые диагностированной MM, частота, которая увеличивается до 80% на более поздних стадиях болезни [20]. Большинство подобных аномалий затрагивает все плечо 17 хромосомы и является гемизиготными. Потеря данной области приводит к утрате гена-супрессора опухолей ТР53, который функционирует как регулятор транскрипции, влияющий на остановку клеточного цикла, репарацию ДНК и апоптоз в ответ на повреждение ДНК [8]. По данным исследований,делеция 17p связана с неблагоприятным прогнозом и способствует прогрессии заболевания в агрессивную экстрамедуллярную ММ.

Точечные мутации

Гены семейства RAS

Гены семейства RAS — наиболее часто мутирующие гены при ММ. Частота встречаемости составляет 23 - 25 %. Были выявлены активирующие миссенс мутации в генах N-RAS и К-RAS, которые изменяют свойства соответствующих белков и превращают протоонкогены в онкогены. Функциональная нагрузка таких мутаций заключается в том, что белки RAS теряют ГТФазную активность, вследствие чего нарушается их нормальная регуляция цитокинами в передаче митоген-активирующего сигнала к ядру, что приводит к повышенной пролиферации клеток. Стадия, предшествующая ММ, моноклональная гаммапатия неясного генеза (МГНГ), на молекулярном уровне отличается от ММ отсутствием мутаций в генах семейства RAS. По одним данным, они считаются фактором неблагоприятного прогноза, ассоциируются с прогрессией заболевания и меньшей общей выживаемостью, по другим — могут влиять только на резистентность к терапии определенными препаратами (например, бортезомибом) [4, 11].

Ген BRAF

Частота мутаций в гене BRAF при ММ варьирует от 4 до 14,9 %. BRAF кодирует серин/треониновую протеинкиназу, которая регулирует путь митоген-активируемой протеинкиназы (MAPK), который участвует в пролиферации, дифференцировке и выживании клеток. Киназа BRAF передает сигнал от RAS белков к нижестоящим эффекторным белкам сигнального пути МАРК [16]. Чаще всего встречается активирующая мутация в 600-м кодоне с заменой валина на глютаминовую кислоту (V600E). Показано, что эта мутация ассоциируется с клинически более агрессивным течением ММ, более низкими показателями общей выживаемости, а также с высокой частотой (>50 %) выявления экстрамедуллярных очагов. [19].

Ген TP53

Инактивация белка p53 считается универсальным изменением в опухолевой клетке и встречается в 50–60 % новообразований. Опухолевый супрессор p53 является транскрипционным фактором. Этот белок связывается с промоторами различных генов и может как активировать, так и ингибировать их транскрипцию. В основном генные нарушения встречаются в гетерозиготном состоянии, представлены миссенс-мутациями, приводящими к аминокислотным заменам, и затрагивают чаще всего ДНК-связывающий домен. В результате подобных мутаций происходит изменение вторичной структуры белка и появление новых свойств, таких как способность активировать экспрессию некоторых генов, к которым относятся с-MYC, CCND1, MRD1.

Нередко мутации гена TP53 сопровождается описанной выше делецией короткого плеча хромосомы 17 (p17del), что приводит к полной утрате одной копии гена. Другими словами, del (17p) предрасполагает к двуаллельной потере TP53 путем отбора клеток с мутацией TP53. Сочетание мутаций TP53 с потерей 17p приводит к чрезвычайно плохим результатам и является маркером плохого исхода, а также геномной нестабильности.

В отличие от нескольких других прогностических маркеров,статус TP53, как маркера высокого риска, не уменьшился перед лицом современных методов лечения, нацеленных на биологию плазматических клеток [8].

Прогностическое и терапевтическое значение молекулярно-генетических маркеров

Исследования последних лет показали, насколько важно выявление и понимание генетических аномалий для оценки прогноза заболевания, понимания реакции на терапию и для разработки новых стратегий в борьбе с данным заболеванием.

Прогноз позволяет дать оценку общей выживаемости (ОВ) пациента. В ходе исследований было показано, что медианаОВ пациентов с ММ при своевременной терапии составляет 6 лет. В подгруппе пациентов, подходящих для аТГСК, медиана общейвыживаемостисоставляет 8 лет. Среди пожилых пациентов (возраст> 75 лет) медиана ОВ ниже и составляет примерно 5 лет. Однако, важно понимать, что данные показатели могут не отражать истинную картину ОВ, поскольку они были получены в результате исследований, в которых обычно не учувствуют пациенты с большим количеством сопутствующих заболеваний и плохим социальным статусом [25]. Тем не менее, эти данные являются ориентирами и могут быть обобщены для больных с недавно диагностированной ММ.

Для получения более точного прогноза необходимо оценить опухолевую нагрузку (стадию) и биологию заболевания (наличие молекулярно-генетических аномалий высокого риска или повышенного уровня лактатдегидрогеназы). Данные факторы оцениваются в пересмотренной системе стадирования (RISS) для создания единого прогностического индекса. Для обеспечения единообразия в RISS используются только широкодоступные цитогенетические маркеры:трисомии, t (11;14), t (6;14), t (4;14), t (14;16), t (14;20), del 17p, + 1q. Также дополнительную информацию для получения прогноза и выбора терапевтической стратегии дает разработанная в клинике Мэйо модель стратификации риска, названную стратификацией Майо (mSMART), которая делит пациентов на 2 категории: высокий и стандартный риск [25].

Таблица 1. Стратификация риска множественной миеломы Мэйо (mSMART)

Группа риска	Генетические аномалии	Частота
Стандартный риск	Трисомии t (11;14) t (6;14)	75 %
Высокий риск	t (4;14) t (14;16) t (14;20) del 17p + 1q Двойное удар: любые два фактора высокого риска Тройной удар: любые три или более факторов высокого риска	25 %

Группа риска

Генетические аномалии

Частота

Стандартный риск

Трисомии

t (11;14)

t (6;14)

75 %

Высокий риск

t (4;14)

t (14;16)

t (14;20)

del 17p

+ 1q

Двойное удар: любые два фактора высокого риска

Тройной удар: любые три или более факторов высокого риска

25 %

Таким образом, можно выделить 2 группы прогноза для пациентов с ММ:

благоприятный, который будет определяться группой стандартного риска по mSMART и характеризоваться средней ОВ пациентов 7 – 10 лет, хорошим ответом на терапию и отсроченной аТГСК.
неблагоприятный, который будет связан с группой высокого риска по mSMART, характеризоваться средней ОВ до 5 лет и нуждаются в ранней аТГСК.

Также важно отметить, что пациенты с ММ, относящиеся к группе высокого риска и уже имеющие при диагностике признаки более агрессивного заболевания, характеризуются более высокой вероятностью рецидива и более высокой степенью клональной эволюции [25].

Такие аномалии, как t (4; 14), t (14; 16),t(14,20), делеция части или всей хромосомы 13, а также делеция 17p13, являются маркером неблагоприятного прогноза; в то время как гипердиплоидия и транслокации t (11; 14), t(6;14) связаны с лучшим исходом. Значение делеции 13 хромосомы остается невыясненным, поскольку она также наблюдается у пациентов с MGUS с неясной связью с его трансформацией в ММ.

Среди специфических транслокаций 14q32, обсуждавшихся ранее, t (4; 14) является наиболее важной с клинической точки зрения. Ряд исследований подтвердили, что пациенты с данной аномалией имеют особенно плохой прогноз [15]. Это объясняется тем, что t (4; 14) приводит к одновременной сверхэкспрессии двух генов - FGFR3 и MMSET. Тем не менее главенствующую роль в формировании неблагоприятного прогноза отдают MMSET, сверхэкспрессия которого является универсальной особенностью, а FGFR3 в свою очередь может отсутствовать примерно в 30% случаев. Исследования показали, что клетки ММ зависят от экспрессии MMSET, подавление этого гена выражалось в ингибировании пролиферации клеток миеломы, остановке клеточного цикла и апоптозе. Также было обнаружено, что уровень мРНК MMSET повышается в 15 из 40 типов других опухолей. Таким образом, t (4; 14), приводящая к сверхэкспрессии MMSET, может способствовать развитию других типов злокачественных заболеваний. Del 13q у большинства пациентов сочетается c транслокацией t (4; 14), поэтому пока в настоящее время не ясно, имеет ли del13q прогностическое значение, независимое от транслокаций t (4; 14). Наиболее важным для прогноза хромосомным изменением является del (17p). Эта делеция, присутствующая у 8–10% пациентов, связана с чрезвычайно короткой выживаемостью, независимо от применяемой терапии. В результате данного генетического события наблюдается полная утрата одно копии гена TP53. Однако, делеция нередко сопровождается мутацией в этом же гене, что приводит к двуаллельной потере TP53. Такое сочетание является маркером неблагоприятного исхода, а также геномной нестабильности [8].

Таблица 2. Генетические аномалии клинического значения

Мутации	Распространенность	Значимость
Первичные генетические события
		Тлеющая множественная миелома	Множественная миелома
Отсутствие аномалий	3 %	Низкий риск прогрессии. Медиана времени прогрессии (ВП) 7–10 лет [25].	Благоприятный прогноз, вероятно, отражает низкую опухолевую нагрузку, медиана ОВ> 7-10 лет [25].
t(11;14) (q13; q32)	15 - 20 %	Стандартный риск прогрессии. Медиана ВП 5 лет [25].	Благоприятный прогноз. ММ стандартного риска, медиана ОВ 7-10 лет [25].
t(4;14) (p16; q32)	15 %	Высокий риск прогрессии. Медиана ВП 2 года [25].	Неблагоприятный прогноз. MM высокого риска, медиана OВ 5 лет. Требуется ранняя АТГСК (если соответствует критериям) с последующей консолидацией/поддерживающей терапией на основе бортезомиба [25].
t(6;14) (p21; q32)	1 - 2 %	Стандартный риск прогрессии. Медиана ВП 5 лет [25].	Благоприятный прогноз. ММ стандартного риска, медиана ОВ 7-10 лет [25].
t(14;16) (q32; q23)	5 %	Стандартный риск прогрессии. Медиана ВП 5 лет [25].	Неблагоприятный прогноз. MM высокого риска, медиана OВ 5 лет Связан с высоким уровнем СЛЦ, а в 25% случаев - с острой почечной недостаточностью в качестве исходного MDE [25].
t(14;20) (q32; q11)	1 %	Стандартный риск прогрессии. Медиана ВП 5 лет [25].	MM высокого риска, медиана OВ 5 лет. Требуется ранняя аТГСК (если соответствует критериям) с последующей консолидацией / поддерживающей терапией на основе бортезомиба [25].
гипердиплоидия хромосом 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 и 21	50 %	Средний риск прогрессирования. Медиана ВП 3 года [25].	Благоприятный прогноз, ММ стандартного риска, медиана ОВ 7-10 лет. У большинства пациентов на момент постановки диагноза наблюдается миелома костей. Отличный ответ на терапию на основе леналидомида [25].
транслокация IgH и гипердиплоидия	10 %	Стандартный риск прогрессии. Медиана ВП 5 лет [25].	Может улучшать неблагоприятный прогноз, связанный с транслокациями IgH высокого риска и del 17p [25].
Вторичные генетические события
1p	30 %		Неблагоприятный прогноз
+ 1q	25 - 40 %	Высокий риск прогрессии. Медиана ВП 2 года [25].	Неблагоприятный прогноз MM высокого риска, медиана OВ 5 лет. Увеличение количества копий 1q прямо пропорционально ухудшению клинического исхода. Требуется ранняя аТГСК (если соответствует критериям) с последующей консолидацией / поддерживающей терапией на основе бортезомиба [25].
del 17p	10 %	Высокий риск прогрессии. Медиана ВП 2 года [25].	MM высокого риска, медиана OВ 5 лет. Высокий риск прогрессии заболевания в агрессивную экстрамедуллярную ММ. Требуется ранняя аТГСК (если соответствует критериям) с последующей консолидацией / поддерживающей терапией на основе бортезомиба [25].
del 13q	35 - 50 %	Стандартный риск прогрессии. Медиана ВП 5 лет [25].	Нет данных о значении независимо от транслокаций t (4; 14).
Точечные мутации
TP53	50 - 60 %	-	Неблагоприятный прогноз Маркер геномной нестабильности [8].
BRAF(V600E)	4 - 14,9 %	-	Неблагоприятный прогноз Более низкие показатели ОВ и высокая частота (> 50 %) выявления экстрамедуллярных очагов [19].
RAS	23 - 25 %	-	Неблагоприятный прогноз Ассоциируется с прогрессией заболевания и уменьшением ОВ [4, 11].

Выводы:

ММ представляет собой генетически сложное и гетерогенное заболевание, при котором сочетание первичных, вторичных событий и выраженной клональной гетерогенности приводит к развитию опухоли и прогрессированию заболевания от MGUS к поздней стадии ММ.
Клональная эволюция ММ самостоятельна в различных участках поражения КМ.
Пациенты с гипердиплоидией имеют прогноз лучше, чем пациенты с транслокациями IgH.
При использовании таргетной терапии необходимо учитывать контекст клональной гетерогенности у пациентов с ММ.
Частота и степень генетических аномалий коррелируются со стадией заболевания, продолжительностью и ответом на лечение.
Ведение пациентов с ММ движется к более индивидуальному подходу в лечении, и для персонализации требуется получение генетического профиля больного.

Таблица 3. Фармакологическое лечение множественной миеломы в зависимости от выявленных генетические аномалий

Молекулярное тестирование	Препараты, одобренные на территории РФ, а также используемые в рамках клинических исследований (*)
BRAF	Ингибитор серин-треонин-киназы: вемурафениб.
KRAS	Селективный ингибитор митоген-активируемой протеинкиназы-киназы (MAPK-киназа, MEK, MAP2K и MAPKK): селуметиниб.
NRAS	Высокоселективный ингибитор киназ МЕК1/2: кобиметиниб.
Мутации в FGFR3, t (4; 14)	Селективным ингибитор FGFR: инфигратиниб (BGJ398). Селективный ингибитор FGFR: AZD4547.
del (1p)	Высокоселективный, обратимый низкомолекулярный ингибитор циклинзависимых киназ (CDK) 4 и 6: палбоциклиб.
t (11; 14)	Высокоселективный, обратимый низкомолекулярный ингибитор циклинзависимых киназ (CDK) 4 и 6: палбоциклиб.
t (6; 14)	Высокоселективный, обратимый низкомолекулярный ингибитор циклинзависимых киназ (CDK) 4 и 6: палбоциклиб.

Таблица 4. Цитогенетические и молекулярно-биологические тесты для обследования пациента с множественой миеломой

Ген	Краткая информация
t (11;14)	Траслокация t (11;14) относится к первичным генетическим событиям. Распространенность t (11;14) при множественной миеломе составляет 15 -20 %. Наличие транслокации t (11;14) обуславливает благоприятный прогноз и ассоциируется с медианой ОВ 7-10 лет. Показания: Рекомендовано проведение генетического тестирования цитологического материала стандартного риска по mSMART и оценки прогноза.
t (6;14)	Траслокацияt (6;14) относится к первичным генетическим событиям. Распространенность t (6;14) при множественной миеломе составляет 1 -2 %. Наличие транслокацииt (6;14) обуславливает благоприятный прогноз и ассоциируется с медианой ОВ7-10 лет. Показания: Рекомендовано проведение генетического тестирования цитологического материала стандартного риска поmSMART и оценки прогноза.
t(4;14)	Траслокацияt (4;14) относится к первичным генетическим событиям. Распространенность t (4;14) при множественной миеломе составляет 15 %. Наличие транслокацииt (4;14) обуславливает неблагоприятный прогноз и ассоциируется с медианой ОВ5 лет. Показания: Рекомендовано проведение генетического тестирования цитологического материала высокого риска поmSMART и оценки прогноза.
t(14;16)	Траслокацияt (14;16) относится к первичным генетическим событиям. Распространенность t (14;16) при множественной миеломе составляет 5 %. Наличие транслокацииt (14;16) обуславливает неблагоприятный прогноз и ассоциируется с медианой ОВ5 лет. Показания: Рекомендовано проведение генетического тестирования цитологического материала высокого риска поmSMART и оценки прогноза.
t(14;20)	Траслокацияt (14;20) относится к первичным генетическим событиям. Распространенность t (14;20) при множественной миеломе составляет 1 %. Наличие транслокацииt (14;20) обуславливает неблагоприятный прогноз и ассоциируется с медианой ОВ5 лет. Показания: Рекомендовано проведение генетического тестирования цитологического материала высокого риска поmSMART и оценки прогноза.
гипердиплоидия хромосом 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 и 21	Гипердиплоидия относится к первичным генетическим событиям. Распространенность гипердиплоидии при множественной миеломе составляет 50 %. Наличие гипердиплоидии обуславливает благоприятный прогноз и ассоциируется с медианой ОВ 7-10 лет. Показания: Рекомендовано проведение генетического тестирования цитологического материала стандартного риска по mSMART и оценки прогноза.
Дупликация 1q	Дупликация 1q относится к первичным генетическим событиям. Распространенность дупликация 1q при множественной миеломе составляет 25 - 40 %. Наличие дупликация 1q обуславливает неблагоприятный прогноз. Увеличение количества копий 1q прямо пропорционально ухудшению клинического исхода. Показания: Рекомендовано проведение генетического тестирования цитологического материала
Делеция 1p.	Делеция 1p относится к первичным генетическим событиям. Распространенность делеции 1р при множественной миеломе составляет 30 %. Наличие делеции 1р обуславливает неблагоприятный прогноз. Делеция 1p31-32 (несущего гены FAF1, CDKN2C, PPAP2B и DAB1) является независимым прогностическим фактором при ММ. Точное картирование делеций хромосомы 1p в MM идентифицирует FAM46C на 1p12, связанное с неблагоприятной выживаемостью, и, более того, FAM46C мутирует примерно у 13% пациентов с MM. Показания: Рекомендовано проведение генетического тестирования цитологического материала высокого риска по mSMART и оценки прогноза.
Делеции 13q	Делеции 13q относится к первичным генетическим событиям. Распространенность делеции 13q при множественной миеломе составляет 35 - 50 %. Нет данных о значении наличия делеции 13q независимо от транслокаций t (4; 14). Показания: Рекомендовано проведение генетического тестирования цитологического материала для оценки прогноза.
Мутации в генах RAS	Мутации в генах RAS относится ко вторичным генетическим событиям, точечным мутациям. Распространенность мутаций в генах семейства RAS при множественной миеломе составляет 23 – 25 %. Наличие мутации в генах семейства RAS (KRAS, NRAS) ассоциируетсяс прогрессией заболевания и уменьшением ОВ и обуславливаетнеблагоприятный прогноз. Показания: Рекомендовано проведение генетического тестирования цитологического материала для оценки прогноза.
Мутация V600E в гене BRAF	Мутации V600E в гене BRAF относится ко вторичным генетическим событиям, точечным мутациям. Распространенность мутации V600E в гене BRAF при множественной миеломе составляет 4 - 14,9 %. Наличие мутации V600E в гене BRAF обуславливает неблагоприятный прогноз и ассоциируется с более низкими показателями ОВ и высокой частоты (> 50 %) выявления экстрамедуллярных очагов. Показания: Рекомендовано проведение генетического тестирования цитологического материала для оценки прогноза.
Мутация TP53	Мутации TP53 относится ко вторичным генетическим событиям, точечным мутациям. Распространенность мутации TP53 при множественной миеломе составляет 50 - 60 %. Наличие мутации TP53 обуславливает неблагоприятный прогноз и является маркером геномной нестабильности. Показания: Рекомендовано проведение генетического тестирования цитологического материала для оценки прогноза.

Литература

1. Клинические рекомендации «Множественная миелома» - 2020 г.
2. Barwick BG, Gupta VA, Vertino PM, Boise LH. Cell of Origin and Genetic Alterations in the Pathogenesis of Multiple Myeloma. Front Immunol. 2019;10:1121. Published 2019 May 21
3. Boise LH, Kaufman JL, Bahlis NJ, Lonial S, Lee KP. The Tao of myeloma. Blood. 2014;
4. Bolli, N., Avet-Loiseau, H., Wedge, D. et al. Heterogeneity of genomic evolution and mutational profiles in multiple myeloma. Nat Commun 5, 2997 (2014).
5. Dimopoulos MA, Facon T, Terpos E. Multiple myeloma and other plasma cell neoplasms. New York: Springer; 2018.
6. Fairfield H, Falank C, Avery L, Reagan MR. Multiple myeloma in the marrow: pathogenesis and treatments. Ann N Y Acad Sci. 2016; 1364(1):32-51.
7. Fonseca, R. et al. Deletions of chromosome 13 in multiple myeloma identified by interphase FISH usually denote large deletions of the q arm or monosomy. Leukemia 15, 981–986 (2001).
8. Jovanović KK, Escure G, Demonchy J, Willaume A, Van de Wyngaert Z, Farhat M, Chauvet P, Facon T, Quesnel B, Manier S. Deregulation and Targeting of TP53 Pathway in Multiple Myeloma. Front Oncol. 2019 Jan.
9. Kuehl WM, Bergsagel PL. Molecular pathogenesis of multiple myeloma and its premalignant precursor. J Clin Invest. 2012;
10. Kyle RA, Rajkumar SV. Management of monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering multiple myeloma (SMM). Oncology (Williston Park). 2011 Jun;25
11. Lohr JG, Stojanov P, Carter SL, Cruz-Gordillo P, Lawrence MS, Auclair D, Sougnez C, Knoechel B, Gould J, Saksena G, Cibulskis K, McKenna A, Chapman MA, Straussman R, Levy J, Perkins LM, Keats JJ, Schumacher SE, Rosenberg M; Multiple Myeloma Research Consortium, Getz G, Golub TR. Widespread genetic heterogeneity in multiple myeloma: implications for targeted therapy. Cancer Cell. 2014 Jan 13
12. Manier S, Salem KZ, Park J, Landau DA, Getz G, Ghobrial IM. Genomic complexity of multiple myeloma and its clinical implications. Nat Rev Clin Oncol. 2017 Feb
13. Mesenchymal stem cells in multiple myeloma: a therapeutical tool or target? Song Xu, Kim De Veirman 2017
14. Morgan G.J., Walker B.A., Davies F.E. The genetic architecture of multiple myeloma. // Nat. Rev. Cancer. 2012. Vol. 12, № 5. P. 335–348.
15. Munshi NC, Avet-Loiseau H. Genomics in multiple myeloma. Clin Cancer Res. 2011.
16. Raab MS, Lehners N, Xu J, Ho AD, Schirmacher P, and Goldschmidt H, Andrulis M. Spatially divergent clonal evolution in multiple myeloma: overcoming resistance to BRAF inhibition. Blood. 2016 Apr 28;
17. Sawyer, J. R. et al. Jumping translocations of 1q12 in multiple myeloma: a novel mechanism for deletion of 17p in cytogenetically defined high-risk disease. Blood 123, 2504–2512 (2014).
18. Sonneveld P, Avet-Loiseau H, Lonial S, Usmani S, Siegel D, Anderson KC, Chng WJ, Moreau P, Attal M, Kyle RA, Caers J, Hillengass J, San Miguel J, van de Donk NW, Einsele H, Bladé J, Durie BG, Goldschmidt H, Mateos MV, Palumbo A, Orlowski R. Treatment of multiple myeloma with high-risk cytogenetics: a consensus of the International Myeloma Working Group. Blood. 2016 Jun 16
19. Targeting BRAF in Multiple Myeloma Elizabeth O'Donnell and Noopur S. Raje Cancer Discov August 1 2013
20. Tiedemann, R. E. et al. Genetic aberrations and survival in plasma cell leukemia. Leukemia 22, 1044–1052 (2008).
21. Walker, B. A. et al. Mutational spectrum, copy number changes, and outcome: results of a sequencing study of patients with newly diagnosed myeloma. J. Clin. Oncol, 2015.
22. Rishi K. Wadhera Prevalence of Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance: A Systematic Review October 2010
23. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Multiple Myeloma, October 19, 2020.
24. P. Moreau J. San Miguel P. Sonneveld M.V. Mateos E. Zamagni H. Avet-Loiseau R. Hajek M.A. Dimopoulos H. Ludwig H. Einsele S. Zweegman T. Facon M. Cavo E. Terpos H. Goldschmidt M. Attal C. Buske on behalf of the ESMO Guidelines Committee - Multiple myeloma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†, july 01, 2017
25. Rajkumar, S. V. (2020). Multiple Myeloma: 2020 update on Diagnosis, Risk-stratification and Management. American Journal of Hematology. doi:10.1002/ajh.25791
26. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin. 2020.
27. Landgren O, Weiss BM. Patterns of monoclonal gammopathy of undetermined significance and multiple myeloma in various ethnic/racial groups: support for genetic factors in pathogenesis. Leukemia. 2009; 23: 1691-1697.
28. Waldenstrom J (1960) Studies on conditions associated with disturbed gamma globulin formation (gammopathies).Harvey Lect 56:211–231
29. Kyle RA (1978) Monoclonal gammopathy of undetermined significance. Natural history in 241 cases. Am J Med 64(5):814–826
30. Landgren O, Kyle RA, Pfeiffer RM, Katzmann JA, Caporaso NE, Hayes RB et al (2009a) Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) consistently precedes multiple myeloma: a prospective study. Blood 113(22):5412–5417