Комплексное молекулярно-генетическое исследование при недостаточности системы антикоагулянтов – антитромбина III, протеина S, протеина С (экзоны 2, 7 гена SERPINC1, экзоны 11, 12 гена PROS1, экзоны 3, 7 гена PROC)

Протеин С, протеин S, антитромбин III являются естественными антикоагулянтами, предотвращающими избыточное тромбообразование. Наследственный дефицит этих факторов может приводить к развитию тромбофилии (склонности к тромбообразованию) и тромбозам. Врождённый дефицит протеина С, протеина S или антитромбина III выявляется в 15 % случаев необъяснимых спонтанных и рецидивирующих тромбозов глубоких вен у пациентов молодого и среднего возраста.

Протеин С (активируемый фактор свертывания XIV) является одним из наиболее важных белков – факторов антикоагулянтной (противосвертывающей) системы крови. Синтез данного белка происходит в печени и является витамин К – зависимым. Протеин С находится в постоянной циркуляции в крови в неактивном состоянии. Его активация происходит при взаимодействии с тромбомодулином на поверхности неповрежденных эндотелиальных клеток и тромбоцитов. При этом протеин С превращается в активированный белок С (АРС), который является мощным антикоагулянтом: он инактивирует (расщепляет) факторы свертывания крови Vа и VIIIа, а также обладает противовоспалительным свойствами. Таким образом, в норме протеин С препятствует образованию тромбов.

Протеин С кодируется геном PROC, расположенным на 2-й хромосоме. Описано более 270 патогенных вариантов в гене PROС, которые наследуются по аутосомно-доминантному типу и приводят либо к снижению количества АРС (I тип), либо к снижению активности АРС (II тип).

Дефицит протеина С - редкое состояние, встречается приблизительно 1 случай на 200-500 человек, клинически проявляется у 1 из 20 000 человек. Врожденный дефицит протеина С связывают с рецидивирующими тромбозами.

Содержание протеина C у гетерозиготных носителей составляет 30–60% от нормального. При гетерозиготной форме дефицита протеина С риск развития венозных тромбозов увеличивается в 7 раз. Симптомы гетерозиготного носительства появляются, как правило, после полового созревания — повышается риск тромбирования сосудов и сниженного ответа на антикоагулянтную терапию. Первый тромботический эпизод регистрируется в возрасте от 10 до 50 лет.

У пациентов с дефицитом протеина С отмечается также повышенный риск развития кожных некрозов при лечении оральными антикоагулянтами кумаринового ряда.

Наследственный дефицит протеина C диагностируют у 10% больных c ТЭЛА и тромбозами глубоких вен. Частота тромбозов во время беременности при дефиците протеина C составляет 7%, а в послеродовом периоде — 19%.

У гомозиготных носителей наследственного дефицита протеина C развивается неонатальная фулминантная пурпура. Данное состояние рефрактерно к терапии гепарином или антиагрегантами и чаще заканчивается фатально. У новорожденных с гомозиготным дефицитом протеина С возможно развитие ДВС-синдрома

Протеин S – белок плазмы крови, который также относится к системе естественных антикоагулянтов. Синтезируется в печени и эндотелиальных клетках при участии витамина К. Протеин S циркулирует в крови в двух формах: свободной (около 40 % от общего количества) и в комплексе с регуляторным белком системы комплемента (C4b-binding Protein, С4bBP) – около 60 % соответственно. Доли свободной и связанной форм протеина S регулируются количеством С4bBP. Антикоагулянтной активностью обладает только свободный протеин S. Он ускоряет разрушение протеином С активированных V и VIII факторов свертывания, тем самым приводя к угнетению тромбообразования.

Протеин S кодируеется геном PROS1, расположенным на 3-й хромосоме. К настоящему моменту описано более 200 патогенных вариантов PROS1, которые проявляются в трех формах дефицита протеина S: как тип I (пониженный уровень белка S), тип II (низкая активность белка S) и тип III (низкий уровень свободного белка S вследствие повышенного связывания с С4 компонентом комплемента).

Недостаточность протеина S наследуется аутосомно-доминантно и является редким заболеванием. Наследственный дефицит протеина S встречается у 0,7 % людей.

Гетерозиготный дефицит протеина S в 10 раз увеличивает риск возникновения венозных тромбозов.

У 50 % таких носителей тромботические проявления обнаруживают к 25-летнему возрасту.

Также при наследственном дефиците протеина S возможно развитие кумарин-индуцированных кожных некрозов, фульминантной (мгновенной) пурпуры и ДВС-синдрома новорожденных (гомозиготная форма дефицита).

Антитромбин III (АТ III) - плазменный гликопротеин, естественный антикоагулянт, синтезируется в печени и сосудистом эндотелии. Главная функция антитромбина III — инактивация нескольких основных факторов свертывания, в том числе тромбина – фактора II (АТ III обеспечивает 75-90 % антитромбиновой активности плазмы крови), а также факторов Xa, IXa и XIa. Таким образом снижается риск тромбообразования.

АТ III кодируется геном SERPINC1, который расположен на длинном плече 7-й хромосомы. Аберрации в гене SERPINC1 приводят к развитию наследственных тромбофилий. В настоящее время известно более 200 различных патогенных вариантов. Частота распространения наследственного дефицита АТ-III составляет 1 случай на 2000-5000 человек, а у пациентов с тромбозом в анамнезе - 1 случай на 20-200 человек.

У пациентов с дефицитом АТ III уровень этого белка обычно составляет 40–60 % от нормы, но возможно и более выраженное его снижение. У пациентов с дефицитом АТ III 70 % эпизодов венозных тромбозов и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) происходит в возрасте до 50 лет, однако эти проявления редко встречаются до наступления половой зрелости. Частота развития тромбозов во время беременности и в послеродовом периоде при дефиците антитромбина составляет 18 и 33% соответственно.

Наиболее распространенные аберрации, связанные с тромбофилией, — АТ III Тояма p.Arg47Cys, АТ III Глазго p.Arg393His, АТ III Юта p.Pro407Leu, АТ III Базель p.Pro41Leu.