Комплексное молекулярно-генетическое исследование при Ph-негативных миелопролиферативных заболеваниях и предрасположенности к тромбозам (гены JAK2, CALR, MPL)

Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ) – это группа заболеваний, характеризующихся клональными нарушениями на уровне полипотентной стволовой клетки костного мозга, приводящими к избыточной одно- двух- или трехростковой пролиферации кроветворных клеток, сохраняющих способность к дифференцировке.

К ХМПЗ относятся хронический миелолейкоз (не рассматривается в данной статье), а также Ph-негативные миелопролиферативных заболеваний (МПЗ): истинная полицитемия (ИП), эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) и первичный миелофиброз (ПМФ).

Для ХМПЗ характерна повышенная продукция клеток миелоидного ряда, в том числе тромбоцитов, а также признаки системного воспалительного процесса, что может приводить к развитию артериальных и венозных тромбозов.

Выявление мутаций в генах JAK2, MPL, CALR имеет важное диагностическое значение при диагностике ХМПЗ и помогает в оценке риска развития тромбозов и тромбоэмболий.

Мутация V617F (p.Val617Phe) в 14 экзоне гена JAK2 (Янус-киназа 2) является маркером Ph-негативных МПЗ. Данный тест входит в критерии диагностики МПЗ ВОЗ. Практически у всех больных истинной полицитемией выявляется мутация гена JAK2: в 96% случаев мутация V617F (p.Val617Phe) (экзон 14), в 2% — мутация в экзоне 12 гена JAK2. При эссенциальной тромбоцитемии мутация V617F (p.Val617Phe) присутствует у 55% пациентов и примерно в 45–68 % случаев обнаруживается при первичном миелофиброзе. Мутация в экзоне 12 гена JAK2 при эссенциальной тромбоцитемии и первичном миелофиброзе практически не встречается. Мутации JAK2 могут встречаться при острый миелоидном лейкозе и миелодиспластическом синдроме, но значительно реже.

Мутации 515 кодона гена MPL (рецептор тромбопоэтина) могут быть обнаружены у 3-5% больных эссенциальной тромбоцитемией и 5-8% больных первичным миелофиброзом. Чаще всего обнаруживаются мутации c.1544G>T (p.Trp515Leu) в экзоне 10.

Мутации, делеции, инсерции в гене CALR (кальретикулин) выявляются у 20% больных с эссенциальной тромбоцитемией и 25% больных с первичным миелофиброзом. При истинной полицитемиии дефекты гена CALR не встречаются. У больных без мутаций генов JAK2 и MPL мутации гена CALR были выявлены в 67% случаев при эссенциальной тромбоцитемии и в 88% — при первичном миелофиброзе. Мутации CALR могут быть обнаружены у 8% пациентов с миелодиспластическим синдромом и в единичных случаях при других заболеваниях миелоидной природы. Важно, что ни в одном из случаев заболеваний немиелоидной природы мутации в данном гене не выявлены.

Истинная полицитемия (болезнь Вакеза) - клональное МПЗ, которое характеризуется пролиферацией эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков миелопоэза (панмиелоз) с преимущественной пролиферацией эритроидного ростка кроветворения, увеличением количества эритроцитов и повышением концентрации гемоглобина, тромбоцитозом, лейкоцитозом в крови (панцитоз), независимостью эритропоэза от нормальных механизмов цитокиновой регуляции. Почти все больные являются носителями мутации V617F (p.Val617Phe) гена JAK2 или другой функционально сходной мутации. Выявление мутации JAK2 V617F (p.Val617Phe) или мутации в экзоне 12 гена JAK входит в диагностические критерии истинной полицитемии (ВОЗ, 2017)

Эссенциальная тромбоцитемия (первичный тромбоцитоз, идиопатический тромбоцитоз, геморрагическая тромбоцитемия) - клональное МПЗ с неконтролируемой пролиферацией мегакариоцитов, характеризуется повышенным числом крупных и гигантских мегакариоцитов в костном мозге, тромбоцитозом в крови (>450×109/л), высоким риском тромбозов и/или кровотечений. Выявление мутаций в генах JAK2, CALR или MPL входит в диагностические критерии эссенциальной тромбоцитемии (ВОЗ, 2017).

Первичный миелофиброз (хронический идиопатический миелофиброз, агногенная миелоидная метаплазия, миелосклероз с миелоидной метаплазией, сублейкемический миелоз, хронический гранулоцитарно-мегакариоцитарный миелоз) характеризуется клональной пролиферацией стволовых клеток, аномальной экспрессией цитокинов, фиброзом костного мозга, гепатоспленомегалией вследствие экстрамедуллярного гемопоэза, симптомами опухолевой интоксикации, кахексией, лейкоэритробластозом (состояние, которое характеризуется лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы до бластных клеток, появлением в крови эритробластов), прогрессированием с исходом в острый лейкоз, низкой выживаемостью. В клиническом течении ПМФ выделяют фазы, отражающие степень прогрессирования заболевания: хроническая фаза, фаза акселерации и бластный криз. В диагностические критерии первичного миелофиброза (ВОЗ, 2017) входит Обнаружение мутаций в гене JAK2, CALR или MPL, а при отсутствии этих мутаций - наличие других клональных маркеров (ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/2, SRSF2, SF3B1).

Тромботические осложнения у пациентов с миелопролиферативными заболеваниями

Тромбозы, тромбоэмболии и кровотечения являются наиболее типичными осложнениями МПЗ. Зачастую тромбоз является первым клиническим проявлением МПЗ. Частота выявления тромбозов на момент или до постановки диагноза МПЗ оценивается как 34–38,6% для истинной полицитемии, 9,7–29,4% - для эссенциальной тромбоцитемии и 13% - для первичного миелофиброза.

Наиболее частые тромботические осложнения:

• инсульт / транзиторные ишемические атаки;

• окклюзии артерии или вен сетчатки;

• нарушения проходимости коронарных артерий (острый коронарный синдром);

• тромбоэмболия легочной артерии;

• тромбоз печеночной или воротной вены;

• тромбоз глубоких вен;

• эритромелалгия (пароксизмы локальной жгучей боли с отеком и резким покраснением кожи; как правило, возникает в стопах, реже в кистях, области ушных раковин, носа).

Факторы риска развития тромбозов: возраст >60 лет; повышенная масса тела; сердечно-сосудистые факторы риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия); наличие тромбофилии (мутации Лейден в гене фактора V, в гене протромбина, антифосфолипидные антитела).

Имеются также факторы риска, более специфичные для МПЗ: тромбозы в анамнезе, число тромбоцитов 1500х109/л, биохимические и функциональные нарушения тромбоцитов, повышение количества лейкоцитов и их активация, наличие JAK2 V617F (p.Val617Phe) или другого маркера клональности. Для истинной полицитемии и эссенциальной тромбоцитемии разработаны прогностическая шкалы риска развития тромбозов (см. ниже). Специальной шкалы для оценки риска тромботических осложнений при ПМФ не разработано.

Прогностическая шкала риска развития тромбозов при истинной полицитемии

В соответствии с руководством Британского общества гематологов (BSH) 2022 г. [4]:

1) рекомендуется тестирование на наличие миелопролиферативных заболеваний (включая мутацию JAK2 V617F (p.Val617Phe), мутации в экзоне 12 гена JAK2 и мутации в генах CALR и MPL) у пациентов с тромбозами необычной локализации и с изменениями в общем анализе крови, указывающими на наличие миелопролиферативного заболевания;

2) рекомендуется тестирование на мутацию JAK2 у пациентов со спланхническим венозным тромбозом (тромбоз воротной и/или селезеночной и/или брыжеечных вен) или тромбозом церебральных венозных синусов при отсутствии явных провоцирующих факторов и нормальным общим анализом крови.

Клональный гемопоэз неопределенного значения (CHIP) является предраковым состоянием, предшествующим развитию хронических миелопролиферативных заболеваний, чаще всего встречается в пожилом возрасте (примерно у 10-20% лиц в возрасте >70 лет и у ≥50% лиц старше 85 лет) и ассоциирован с отсутствием изменений в клиническом анализе крови и повышенным риском тромбозов (при этом другие причины тромбозов исключены). Критерии CHIP: (1) наличие в периферической крови гемопоэтических клеток с соматическими мутациями, типичными для онкогематологических заболеваний, включая МПЗ, таких как JAK2 V617F (p.Val617Phe), TET2, ASXL1, EZH2, IDH1 и DNMT3A; (2) частота вариантного аллеля (VAF) ≥2%; (3) отсутствие клинических и лабораторных данных в пользу явных гематологических злокачественных новообразований (включая МПЗ); и (4) отсутствие критериев других предлейкемических состояний.

Клональный гемопоэз неопределенного значения с мутацией V617F c.1849G>T (p.Val617Phe) ассоциирован с хроническим воспалением и повышенным сердечно сосудистым риском, включая ишемическую болезнь сердца и инсульт [5-7].

У пациентов с ишемическим инсультом в 2,4 раза чаще выявляется мутация JAK2 V617F (p.Val617Phe), чем в контрольной популяции. У данной категории пациентов должно быть исключено миелопролиферативное заболевание. При его отсутствии, при нормальном анализе крови, но при наличии мутации JAK2 данное состояние трактуется как клональный гемопоэз неопределенного значения (CHIP) или как клональная мегакариоцитарная дисплазия с нормальным анализом крови (CMD-NBV) [8,9].