Комплексное молекулярно-генетическое исследование при Ph-негативных миелопролиферативных заболеваниях и предрасположенности к тромбозам (гены JAK2, CALR, MPL)

Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ) – это группа заболеваний, характеризующихся клональными нарушениями на уровне полипотентной стволовой клетки костного мозга, приводящими к избыточной одно- двух- или трехростковой пролиферации кроветворных клеток, сохраняющих способность к дифференцировке.

К ХМПЗ относятся хронический миелолейкоз (не рассматривается в данной статье), а также Ph-негативные миелопролиферативных заболеваний (МПЗ): истинная полицитемия (ИП), эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) и первичный миелофиброз (ПМФ).

Для ХМПЗ характерна повышенная продукция клеток миелоидного ряда, в том числе тромбоцитов, а также признаки системного воспалительного процесса, что может приводит к развитию артериальных и венозных тромбозов.

Выявление мутаций в генах JAK2, MPL, CALR имеет важное диагностическое значение при МПЗ. Их выявление свидетельствует о клональном характере заболевания и помогает в дифференциальной диагностике ИП, ЭТ, ПМФ и ряда других заболеваний миелоидной природы, а также вторичных эритроцитозов и тромбоцитозов; также помогает в оценке риска развития тромбозов и тромбоэмболий.

Мутация V617F в 14 экзоне гена JAK2 (Янус-киназа 2) является маркером Ph-негативных МПЗ. Данный тест входит в критерии диагностики МПЗ ВОЗ. Практически у всех больных ИП выявляется мутация гена JAK2: в 96% случаев мутация JAK2V617F (экзон 14), в 2% — мутация в экзоне 12 гена JAK2. При ЭТ мутация JAK2V617F присутствует у 55% пациентов и примерно в 45–68 % случаев обнаруживается при ПМФ. Мутация в экзоне 12 гена JAK2 при ЭТ и ПМФ практически не встречается. Мутации JAK2 могут встречаться при острый миелоидном лейкозе и миелодиспластическом синдроме, но значительно реже.

Мутации 515 кодона гена MPL (рецептор тромбопоэтина) могут быть обнаружены у 3-5% больных ЭТ и 5-8% больных ПМФ. При ИП эти мутации не встречаются. При этом чаще всего обнаруживаются мутации MPLW515L/K в экзоне 10. Мутация MPLS505N выявляется как при ЭТ, так и при наследственной тромбоцитемии. Данные мутации не являются строго специфичными для МПЗ и имеют вторичный генез в цепи генетических событий.

Мутации, делеции, инсерции в гене CALR (кальретикулин) выявляются у 20% больных с ЭТ и 25% больных с ПМФ. При ИП дефекты гена CALR не встречаются. У больных без мутаций генов JAK2 и MPL мутации гена CALR были выявлены в 67% случаев при ЭТ и в 88% — при ПМФ. Мутации CALR могут быть обнаружены у 8% пациентов с миелодиспластическим синдромом (МДС) и в единичных случаях при других заболеваниях миелоидной природы. Важно, что ни в одном из случаев заболеваний немиелоидной природы мутации в данном гене не выявлены.

Истинная полицитемия (болезнь Вакеза) - клональное МПЗ, которое характеризуется пролиферацией эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков миелопоэза с преимущественной пролиферацией эритроидного ростка кроветворения (панмиелоз), увеличением количества эритроцитов и повышением концентрации гемоглобина, тромбоцитозом, лейкоцитозом в крови (панцитоз), независимостью эритропоэза от нормальных механизмов цитокиновой регуляции. Почти все больные являются носителями мутации V617F гена JAK2 или другой функционально сходной мутации. Выявление мутации JAK2V617F или в экзоне 12 гена JAK входит в диагностические критерии истинной полицитемии (ВОЗ, 2017)

Эссенциальная тромбоцитемия (первичный тромбоцитоз, идиопатический тромбоцитоз, геморрагическая тромбоцитемия) - клональное МПЗ с неконтролируемой пролиферацией мегакариоцитов, характеризуется повышенным числом крупных и гигантских мегакариоцитов в костном мозге, тромбоцитозом в крови (> 450 × 109/л), высоким риском тромбозов и/или кровотечений. Выявление мутаций в генах JAK2, CALR или MPL входит в диагностические критерии эссенциальной тромбоцитемии (ВОЗ, 2017).

Первичный миелофиброз (хронический идиопатический миелофиброз, агногенная миелоидная метаплазия, миелосклероз с миелоидной метаплазией, сублейкемический миелоз, хронический гранулоцитарно-мегакариоцитарный миелоз) характеризуется клональной пролиферацией стволовых клеток, аномальной экспрессией цитокинов, фиброзом костного мозга, гепатоспленомегалией вследствие экстрамедуллярного гемопоэза, симптомами опухолевой интоксикации, кахексией, лейкоэритробластозом (состояние, которое характеризуется лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы до бластных клеток, появлением в крови эритробластов), прогрессированием с исходом в острый лейкоз, невысокой выживаемостью. В клиническом течении ПМФ выделяют фазы, отражающие степень прогрессирования заболевания: хроническая фаза, фаза акселерации и бластный криз. В диагностические критерии первичного миелофиброза (ВОЗ, 2017) входит Обнаружение мутаций в гене JAK2, CALR или MPL, а при отсутствии этих мутаций - наличие других клональных маркеров (ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/2, SRSF2, SF3B1).

Тромботические осложнения у пациентов с МПЗ

Тромбозы, тромбоэмболии и кровотечения являются наиболее типичными осложнениями МПЗ. Зачастую тромбоз является первым клиническим проявлением МПЗ. Частота выявления тромбозов на момент или до постановки диагноза ХМПЗ оценивается как 34–38,6% для ИП, 9,7–29,4% - для ЭТ и 13% - для ПМФ.

Наиболее частые тромботические осложнения:

• инсульт / транзиторные ишемические атаки;

• окклюзии артерии или вен сетчатки;

• нарушения проходимости коронарных артерий (острый коронарный синдром);

• тромбоэмболия легочной артерии;

• тромбоз печеночной или воротной вены;

• тромбоз глубоких вен;

• эритромелалгия (пароксизмы локальной жгучей боли с отеком и резким покраснением кожи; как правило, возникает в стопах, реже в кистях, области ушных раковин, носа).

Факторы риска развития тромбозов: возраст >60 лет; повышенная масса тела; сердечно-сосудистые факторы риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия); наличие тромбофилических факторов риска (мутации Лейден в гене фактора V, в гене протромбина, антифосфолипидные антитела).

Наличие одного или более сосудистых факторов риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет) увеличивает частоту артериальных тромбозов. Наиболее значимым фактором, особенно у женщин, оказался фактор курения.

Имеются также факторы риска, более специфичные для МПЗ: тромбозы в анамнезе, число тромбоцитов 1500х109/л, биохимические и функциональные нарушения тромбоцитов, повышение количества лейкоцитов и их активация, наличие JAK2V617F или другого маркера клональности.

Для ИП и ЭТ разработаны прогностическая шкалы риска развития тромбозов (см. ниже). Специальной шкалы для оценки риска тромботических осложнений при ПМФ не разработано.

Прогностическая шкала риска развития тромбозов при истинной полицитемии

Своевременная диагностика ХМПЗ и своевременное назначение терапии позволяет предотвратить такие жизнеугрожающие осложнения как артериальные тромбозы, венозные тромбозы и тромбоэмболии