Определение

Смешанное заболевание соединительной ткани (СМЗСТ) - это редкое аутоиммунное заболевание, диагностируемое при наличии специфических антител к рибонуклеопротеину U1, и при наличии признаков как минимум двух заболеваний соединительной ткани, включая системную красную волчанку (СКВ), системную склеродермию (ССД), полимиозит, дерматомиозит и ревматоидный артрит (РА). Диагностика может быть сложной из-за изменчивых и разнообразных симптомов в дебюте и изменений симптомов с течением времени [1]. Диагностика основывается на анализе клинической картины заболевания и выявлении антител к рибонуклеопротеину при отсутствии антител, характерных для других аутоиммунных заболеваний [2].

СМЗСТ встречается по всему мир у представителей всех рас, пик заболеваемости приходится на подростковый возраст и молодых людей в возрасте около 20 лет. 80% больных - женщины. Причина СМЗСТ неизвестна. Во многих случаях заболевание трансформируется в классическую ССД или СКВ [2].

Клиническая картина

Феномен Рейно может развиваться на несколько лет раньше других проявлений болезни. Часто первые проявления СМЗСТ могут напоминать начало СКВ, ССД, полимиозита и даже РА. В начале заболевания диффузный отек кистей является типичным, но не универсальным симптомом. Изменения кожи напоминают таковые при волчанке или дерматомиозите. Могут развиваться кожные изменения по типу диффузной ССД, ишемический некроз и изъязвления кончиков пальцев.
Почти все пациенты жалуются на полиартралгии, 75% имеют явные признаки артрита. Обычно артрит не приводит к развитию деформаций, однако могут встречаться эрозии и деформации, как при РА (например, по типу пуговичной петли и шеи лебедя). Часто наблюдается слабость проксимальных мышц, иногда с болезненностью (миозит).
Поражение почек (чаще мембранозная нефропатия) встречается примерно у 25% пациентов и, как правило, характеризуется легким течением; тяжелое течение со смертельным исходом является нетипичным для СМЗСТ.
До 75% пациентов с СЗСТ имеют поражение легких. Интерстициальное заболевание легких является наиболее распространенным проявлением болезни; основной причиной смерти является легочная гипертензия. Возможна сердечная недостаточность.
СМЗСТ должно подозреваться у всех пациентов, страдающих СКВ, ССД или полимиозитом, при развитии дополнительных перекрестных клинических проявлений.

Диагностические критерии СМЗСТ

Автор

Критерий

Диагноз

Sharp G.C. и соавт., 1972

Большие критерии:

1. Выраженный миозит

2. Поражение легких (ДСЛ < 70)

3. Синдром Рейно или нарушение моторики пищевода

4. Отечность пальцев или склеродактилия

5. Анти-РНК > 1:10000 [(анти-РНП (+), анти- Sm (-)]

Малые критерии:

1. Алопеция

2. Лейкопения < 4 × 10⁹/л

3. Анемия

4. Плеврит

5. Перикардит

6. Артрит

7. Тригеминальная невропатия

8. Скуловая сыпь

9. Тромбоцитопения

10. Невыраженный миозит

11. Отечность кистей в анамнезе

Достоверный диагноз:

4 больших критерия,
анти-U1-РНП > 1:4000, отсутствие анти-Sm

Вероятный диагноз:

3 больших критерия и отсутствие анти-Sm

или

2 больших критерия + 1 малый критерий,
анти-U1-РНП > 1:1000

Alarcon-Segovia D. и Villareal M., 1987

1. Серологический критерий:

Анти-РНП > 1:1600

2. Клинические критерии:

а) отечность кистей

б) синовит

в) миозит

г) синдром Рейно

д) акросклероз с/без проксимальной склеродермии

Достоверный диагноз:

1-й критерий + 3 клинических критерия.
Если имеются критерии а), г) и д), требуется наличие критериев б) и в)

Kasukawa R. и соавт., 1987

1. Общие симптомы:

а) синдром Рейно

б) отечность пальцев

2. Анти-РНП (+)

3. Симптомы системных заболеваний соединительной ткани:

Системная красная волчанка:

a) полиартрит

б) аденопатия

в) скуловая сыпь

Системная склеродермия

а) склеродактилия

б) фиброз легких или рестриктивные изменения легких

в) нарушение моторики или дилатация пищевода

Полимиозит:

а) мышечная слабость

б) повышение уровня ферментов

в) миогенные изменения при электромиографии

Достоверный диагноз:

≥ 1 из 2 общих симптомов
+ анти-РНП + ≥ 1 признака из 2 и более заболеваний соединительной ткани: СКВ, ССД, полимиозит

Kahn M.F. и соавт., 1989

1. Серологический критерий:

Высокий титр анти-РНП, соответствующий крапчатому АНФ, в титре > 1:2000

2. Клинические критерии:

а) синдром Рейно

б) синовиты

в) миозит

г) отечность пальцев

Достоверный диагноз:

анти-РНП
+ синдром Рейно
+ ≥ 2 из остальных 3 критериев

Tanaka Y. и соавт., 2019

I. Общие проявления:

1. Феномен Рейно

2. Отечные пальцы / руки

II. Иммунологическое проявления:

Анти-U1-РНП (+)

III. Характерное поражение органов:

1. Легочная артериальная гипертензия

2. Асептический менингит

3. Невропатия тройничного нерва

IV. Перекрестные проявления:

A. Системная красная волчанка.

1. Полиартрит

2. Лимфаденопатия

3. Скуловая сыпь

4. Перикардит или плеврит

5. Лейкопения (4000/мкл или меньше) или тромбоцитопения (100000/мкл или меньше)

B. Системная склеродермия:

1. Склеродактилия

2. Интерстициальное заболевание легких

3. Нарушение моторики или расширение пищевода.

C. Полимиозит/дерматомиозит:

1. Мышечная слабость

2. Повышенный уровень миогенных ферментов

3. Патологические изменения на электромиограмме.

Достоверный диагноз:

по крайней мере одно общее проявление + анти-U1-РНП +
по крайней мере одно характерное поражение органов;

или когда пациент соответствует всем нижеперечисленным критериям:

по крайней мере одно общее проявление + анти-U1-РНП
+ не менее чем по одному признаку в 2-х и более разделах А, Б, или C

Комментарии:

К постановке диагноза СМЗСТ стоит подходить с особой тщательностью, когда у пациента выявляются следующие АТ, относительно специфичные для других СЗСТ:

Anti-dsDNA или anti-Sm АТ
АТ к топоизмеразе I (anti-Scl-70 АТ) или АТ к РНК-полимеразе III
АТ к аминоцил-тРНК-синтетазе или anti-MDA-5 АТ.

У детей и подростков диагноз СМЗСТ может быть установлен, если есть все нижеследующие критерии: по крайней мере одно общее проявление + анти-U1-РНП + хотя бы один признак из перекрестных проявлений A, B, или C [3-6].

Иммунологическая диагностика СМЗСТ

Прежде всего необходимо определение АНА, антител к U1 рибонуклеопротину.

Почти все пациенты имеют высокие титры АНА крапчатого типа свечения.
Антитела к U1 рибонуклеопротину присутствуют, обычно в очень высоком титре практически у всех пациентов. Наличие анти-RNP антител недостаточно для постановки диагноза СЗСТ, в симптоматике также должны присутствовать типичные клинические проявления.
У 50% пациентов выявляются anti-CCP.
Anti-dsDNA, АТ к центромерам, anti-Scl-70 АТ, и anti-PM-1 АТ обычно отсутствуют и измеряются для исключения других заболеваний.

Рис 1. Карта-схема аутоантител, выявляемых при различных заболеваниях соединительной ткани (дифференциальная диагностика) [7]

Использованная литература:

1) Sapkota B, Al Khalili Y. Mixed Connective Tissue Disease. [Updated 2023 Apr 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542198/

2) Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ). MSD Manual

3) Алекперов Р.Т. Смешанное заболевание соединительной ткани, недифференцированное заболевание соединительной ткани и перекрестные синдромы. Альманах клинической медицины. 2019; 47 (5): 435–444. doi.org/10.18786/2072-0505-2019-47-022

4) Шаяхметова Р.У., Ананьева Л.П. Смешанное заболевание соединительной ткани. Современная ревматология. 2019;13(1):11-18. https://doi.org/10.14412/1996-7012-2019-1-11-18

5) John K. J. et al. Clinical and Immunological Profile of Mixed Connective Tissue Disease and a Comparison of Four Diagnostic Criteria. Int J Rheumatol. 2020; 2020: 9692030. doi: 10.1155/2020/9692030

6) Tanaka Y. et al. 2019 Diagnostic criteria for mixed connective tissue disease (MCTD): From the Japan research committee of the ministry of health, labor, and welfare for systemic autoimmune diseases. Mod Rheumatol 2021 Jan;31(1):29-33. DOI: 10.1080/14397595.2019.1709944

7) K.Didier et al. Autoantibodies Associated With Connective Tissue Diseases: What Meaning for Clinicians? Front Immunol 2018 Mar 26;9:541. DOI: 10.3389/fimmu.2018.00541

Смешанное заболевание соединительной ткани (СМЗСТ, синдром Шарпа)

Определение

Клиническая картина

Диагностические критерии СМЗСТ

Иммунологическая диагностика СМЗСТ

Сдать анализы на Смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа)