Склеродермия. Клиническая картина, критерии, диагностика

Определение и классификация

Термин «склеродермия» означает «плотная кожа». Обширная склеродермическая группа болезней включает заболевания, основным признаком которых является уплотнение кожи, но все они различаются по спектру клинических проявлений, течению и прогнозу [1].

Общепринятой классификации склеродермии не существует. Наиболее часто выделяют такие формы как:

1) системная склеродермия (ССД):
   - лимитированная форма ССД (CREST-синдром)
   - диффузная форма ССД
   - ССД без поражения кожи (без склеродермии)
   - перекрёстные формы 
2) локализованная склеродермия
3) ювенильная склеродермия (обычно проявляется как локализованная, но может иметь и системные проявления) [1-2].

Системная склеродермия (ССД)

Синонимы: ССД, systemic scleroderma, системный склероз (systemic sclerosis), прогрессирующий системный склероз (progressive systemic sclerosis).

Ниже приведены два определения ССД, взятые из разных источников:

Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз, М34.0) – стадийно протекающее полиорганное заболевание с характерными вазоспастическими сосудистыми реакциями по типу синдрома Рейно и облитерирующей васкулопатией с ишемическими нарушениями, при котором развиваются специфические аутоиммунные расстройства, сопровождающиеся активацией фиброзообразования и избыточным отложением коллагена в тканях. Прогрессирующее течение системной склеродермии (ССД) приводит к развитию необратимых фиброзных изменений, приводящих к нарушению функции органов, что определяет высокую инвалидизацию больных и общий плохой прогноз болезни [4].

Этиология ССД остается неизвестной. В основе заболевания лежит чрезмерная продукция коллагена. Избыток коллагена накапливается в коже и внутренних органах, приводя к утолщению и уплотнению кожи и нарушениям функций пораженных органов. Также наблюдается повреждение малых кровеносных сосудов и активация иммунной системы. Все это в совокупности постепенно приводит к склерозированию пораженных тканей [4].

Эпидемиология ССД. Системная склеродермия приблизительно в 4 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Наиболее часто она манифестирует в возрасте 20–50 лет и редко встречается у детей и подростков (ювенильная склеродермия) [3].

Формы системной склеродермии (ССД):

• лимитированная форма ССД (CREST-синдром)
• диффузная форма ССД
• ССД без поражения кожи (без склеродермии)
• перекрёстные формы ССД

Лимитированная форма ССД или CREST-синдром (limited cutaneous systemic sclerosis, limited cutaneous systemic scleroderma, CREST syndrome) характеризуется менее распространенным уплотнением кожи, незаметным началом и постепенным развитием заболевания. В течение длительного времени болезнь может проявляться только феноменом Рейно и небольшим отеком пальцев кистей. Уплотнение кожи ограничивается областью лица и кистей/стоп. Наиболее частым поражением внутренних органов является снижение перистальтики пищевода, которое проявляется затрудненным глотанием твердой пищи, стойкой изжогой. При длительном течении болезни возможны серьезные поражения легких и кишечника. Выявляются антицентромерные АТ. 

CREST-синдром

C – кальциноз (calcinosis) – плотные подкожные образования, которые представляют собой отложения солей кальция. В некоторых случаях они формируют язвочки.

R – феномен Рейно (Raynauld's phenomen) - возникает из-за спазма периферических сосудов и проявляется нарушением циркуляции крови в пальцах рук и ног. Характеризуется изменением цвета пальцев при воздействии низких температур.

E – нарушение подвижности пищевода (esophageal dysmotility). Из-за поражения гладкой мускулатуры пищевода нарушается процесс глотания, у больных возникает непроизвольное срыгивание, появляется изжога.

S – склеродактилия (sclerodactyly) - это патологическое состояние, при котором кожа пальцев утолщена, подкожная клетчатка атрофирована, концевые фаланги увеличены в размерах. На фоне всех этих изменений нарушается подвижность пальцев, сжатие кисти значительно затрудняется.

T – телеангиоэктазия (telangiecasia) - сосудистые звездочки. Из-за поражения капилляров и других мелких кровеносных сосудов кожи на лице, верхней половине тела и на слизистых оболочках рта, глаз и половых органов появляются небольшие красно-синие точки, по своей форме схожие со звездочками

Поражение органов и систем при ССД

Наиболее часто первичными проявлениями системной склеродермии являются феномен Рейно и постепенно развивающийся отек дистальных отделов конечностей с утолщением кожи пальцев. Отмечаются также выраженные полиартралгии. Иногда первыми проявлениями заболевания могут быть нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (например, изжога, дисфагия) или со стороны дыхательной системы (одышка).

Поражение кожи. Отек кожи обычно симметричный, прогрессирует до индурации. Он может проявляться только на пальцах (склеродактилия) и кистях, но может поражать обширные участки кожи или все тело. Кожа становится туго натянутой, напряженной, блестящей и гипо- или гиперпигментированной; лицо приобретает маскообразный вид; на пальцах, груди, лице, губах, языке могут развиться телеангиэктазии. Могут формироваться подкожные кальцинаты, обычно на кончиках пальцев (подушечках) и над выступающими участками костей. Могут формироваться язвы пальцев, особенно кончиков пальцев, над суставами пальцев и над кальцинированными узелками.

Феномен (синдром) Рейно – спазм сосудов кистей в ответ на воздействие холода, эмоционального напряжения или вибрации, вызывающий дискомфорт / боль и изменение цвета кожи (бледность, цианоз, эритема или их комбинация) в одном или более пальцах. На пальцах отмечается четкая поперечная граница изменения цвета. Изменения могут быть трехфазными (бледность, сопровождаемая цианозом, а после согревания эритемой из-за реактивной гиперемии), двухфазными (цианоз, эритема) или однофазными (только бледность или только цианоз). Изменения часто симметричны. Синдром Рейно не встречается в проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. Обычно изменения затрагивают 3 средних пальца, реже большой палец. Все симптомы могут исчезать после прекращения внешнего воздействия. Согревание рук ускоряет восстановление нормального цвета и ощущений. Иногда страдают и другие дистальные органы (например, нос, язык). Заболевание может быть первичным или вторичным. При склеродермии феномен Рейно имеет тенденцию вызывать чрезвычайно болезненные инфицированные язвы на кончиках пальцев. Синдром Рейно, вторичный по отношению к заболеваниями соединительной ткани, может прогрессировать до болевой гангрены пальцев.

Диагностические критерии ССД ACR/EULAR (2013)

• Эти критерии не применимы к: 1) Пациентам с ССД-подобным заболеванием, которое лучше объясняет клиническую картину заболевания, чем ССД. К ССД-подобным заболеваниям относятся: нефрогенный склерозирующий фиброз, генерализованная морфея, эозинофильный фасциит, диабетическая склередема, склеромикседема, эритромиалгия, порфирия, склероатрофический лихен, реакция трансплантат против хозяина, диабетическая хейропатия (синдром диабетической руки); 2) Пациентам с утолщением кожи, не затрагивающим пальцы
• Больные с поражением кожи обеих рук выше пястно-фаланговых суставов могут сразу быть расценены как больные с ССД (критерий достаточный для постановки диагноза)
• При отсутствии проксимальной склеродермии диагноз устанавливается на основании других признаков, оцениваемых в баллах.
• При подсчете общего количества баллов, в каждой категории засчитывается только один критерий с наибольшим количеством баллов.
• Пациенты, «набирающие» в сумме 9 и более баллов, расцениваются как имеющие достоверную (definite) ССД.
• Чувствительность критериев составила 91%, специфичность 92%.

Локализованная склеродермия

Локализованная склеродермия (localized scleroderma, localized fibrosing scleroderma) – хроническое заболевание соединительной ткани, характеризующееся появлением на различных участках кожного покрова очагов локального воспаления (эритемы, отёка) с последующим формированием в них склероза и/ или атрофии кожи и подлежащих тканей [5].

Локализованная склеродермия (morphea) характеризуется очаговым склерозом кожи и рассматривается как аутоиммунное заболевание, поражающее только один орган - кожу. Главное отличие очаговой склеродермии (ОС) от системной – отсутствие прогрессирующего поражения жизненно важных внутренних органов. В большинстве случаев ОС имеет доброкачественный самоограничивающийся характер с локализацией в коже и, в некоторых случаях, в подлежащих тканях. Прогноз ОС хороший. Как у взрослых, так и у детей, ОС иногда сопровождается внекожными проявлениями (артралгии, синдром Рейно, дисфагия, одышка) и появлением антинуклеарного фактора в крови. Редко ОС сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, первичный билиарный цирроз, аутоиммунный тиреоидит и др.). Менее, чем в 1% случаев, системная склеродермия дебютирует с появления отдельных очагов уплотнения. В МКБ 10 ограниченная склеродермия включена в рубрики L94.0 – локализованная склерордермия (morphea) и L94.1 – линейная склеродермия [4].

Принято выделять три стадии развития очагов склеродермии: эритемы/отёка, склероза (уплотнения) и атрофии кожи. Однако такая стадийность наблюдается не у всех больных. В типичных случаях заболевание начинается с появления на коже розовых, розовато-сиреневых, ливидных или гиперпигментированных пятен округлой и/или полосовидной формы, иногда – с явлениями отека. В стадию склероза в пятнах образуются очаги уплотнения кожи цвета слоновой кости с гладкой поверхностью и характерным восковидным блеском. По периферии очагов часто наблюдается воспалительный венчик лилового или розовато-сиреневого цвета, являющийся показателем активности процесса. В местах поражения кожа плохо собирается в складку, потоотделение уменьшено или отсутствует, нарушается функция сальных желёз и рост волос. С течением времени уплотнение кожи может уменьшаться. В стадию атрофии в очагах склеродермии развивается атрофия кожи, появляются телеангиэктазии, стойкая гипер- или гипопигментация. При формировании глубоких очагов склеродермии кроме кожи в патологический процесс могут вовлекаться подлежащие ткани: подкожная клетчатка, фасции, мышцы и кости.

Выделяют две основные формы очаговой склеродермии – бляшечную (морфея) и линейную. В первом случае поражение кожи имеет вид уплотнений округлой формы («бляшки»), с лиловым ободком по периферии в дебюте болезни. Эти очаги, единичные или множественные, могут появляться как на туловище, так и на лице и конечностях. При линейной форме очаговой склеродермии участки поражения имеют вид полос уплотнения кожи, часто с вовлечением подлежащих мышц и костей, и локализуются, главным образом, на конечностях и лице. Эта форма очаговой склеродермии в случае развития в детском и подростковом возрасте, может приводить к ограничению движений (мышечные и суставные контрактуры) и нарушениям развития пораженных участков. Внутренние органы при очаговой склеродермии не страдают.

Развёрнутая классификация локализованной склеродермии

1.      Ограниченная склеродермия (морфеа)

• бляшечная склеродермия;
• каплевидная склеродермия;
• узловатая (келоидоподобная) склеродермия
• идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини

2.      Линейная склеродермия

• линейная склеродермия в области головы (по типу «удар саблей»);
• линейная склеродермия в области конечностей и туловища;
• прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга

4.      Буллезная склеродермия

5.      Глубокая склеродермия

6.      Пансклеротическая склеродермия

7.      Смешанная склеродермия
       

• Бляшечная склеродермия характеризуется появлением на голове, туловище или конечностях очагов эритемы и/или индурации кожи округлой формы с типичной клинической картиной.

Фото 5. Ограниченная склеродермия (морфеа) на спине у 16-летней девушки [6]

• Узловатая (келоидоподобная) склеродермия характеризуется образованием на коже единичных или множественных узелков или узлов, внешне напоминающих келоидные рубцы. Очаги поражения развиваются, как правило, у больных, не имеющих склонности к развитию келоидов; их появление не связано с предшествующей травмой. Кожа в очагах склеродермии имеет телесный цвет или пигментирована; наиболее частая локализация - шея, туловище, верхние конечности.

• При линейной склеродермии на коже возникают очаги эритемы и/или склероза линейной формы, локализующиеся, как правило, на одной половине тела или по ходу нервно-сосудистого пучка. Очаги поражения чаще всего возникают на голове или конечностях. Линейная склеродермия на лице и волосистой части головы обычно выглядит в виде плотного тяжа склерозированной кожи, в которой отсутствует рост волос (форма «удар саблей»). Со временем поверхность очага сглаживается, образуя западение, обусловленное атрофией кожи, мышц и костной ткани.

Фото 6 и 7. Линейная склеродермия волосистой части головы и лица [6]

• При генерализованной склеродермии наблюдается появление множественных очагов эритемы и/или индурации кожи, занимающих несколько областей тела и нередко сливающихся в обширные очаги поражения.
  

• Для глубокой склеродермии характерно появление глубоких очагов уплотнения кожи и подкожной клетчатки. Кожа над очагами незначительно пигментирована или не изменена.

• Пансклеротическая инвалидизирующая склеродермия является наиболее тяжёлой формой заболевания, при которой поражаются все слои кожи и подлежащих тканей вплоть до костей, часто формируются контрактуры суставов с деформацией конечностей и длительно существующие язвы. Эта форма склеродермии обычно наблюдается у детей, быстро прогрессирует, резистентна к терапии и нередко заканчивается фатальным исходом.
  

• Буллёзная склеродермия характеризуется появлением в очагах склеродермии прозрачных пузырей, нередко сопровождающихся геморрагиями.

• Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини многими экспертами считается поверхностным вариантом локализованной склеродермии. Клинически она проявляется длительно существующими, незначительно западающими пятнистыми очагами коричневого или серо-коричневого цвета с фиолетово-сиреневым оттенком, в которых отсутствует уплотнение кожи. Очаги располагаются чаще всего на туловище и верхних конечностях.
  

• Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга считается одной из наиболее тяжёлых и резистентных к терапии форм заболевания, при которой развивается прогрессирующее западение и деформация половины лица с вовлечением в патологический процесс кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей лицевого скелета. Указанные симптомы могут сочетаться с другими проявлениями локализованной склеродермии, а также сопровождаться поражением глаз и различными неврологическими нарушениями, включая эпилепсию.

• При склероатрофическом лихене Цумбуша (синонимы: болезнь белых пятен, каплевидная склеродермия) участки поражения представлены перламутрово-белыми пятнами, папулами или бляшками с блестящей поверхностью, иногда сливающимися в очаги с фестончатыми очертаниями и четкими границами. Вокруг высыпаний может наблюдаться эритематозный венчик розового или красно-лилового цвета. Кожа в очагах поражения часто атрофирована, легко собирается в складку по типу «смятой папиросной бумаги».

• При смешанной форме склеродермии у больного одновременно наблюдаются проявления двух и более форм заболевания (например, бляшечной и линейной форм, линейной и генерализованной), преобладает у детей.
  

Комментарии: у взрослых, преимущественно при линейной склеродермии, могут наблюдаться внекожные симптомы. Они включают в себя поражение опорно-двигательного аппарата, неврологические и офтальмологические проявления.    При поражении опорно-двигательного аппарата характерна артралгия, возможно развитие генерализованного синовита и артрита, как в зоне, так и вне очагов поражения, что проявляется тугоподвижностью суставов, отеком, болью и развитием контрактур. Возможны миалгии. Неврологические нарушения встречаются преимущественно у больных линейной формой локализованной склеродермии по типу «удара саблей» (ЛС УС) и прогрессирующей гемиатрофей лица Парри-Ромберга (ПГПР). Наиболее часто встречаются головые боли, периферическая нейропатия, возможно развитие эпилепсии, двигательных расстройств. Описано развитие невралгии тройничного нерва, жевательные спазмы, поведенческие изменения, прогрессирующая умственная отсталость. При локализации очагов ЛС на коже периорбитальных областей возможно нарушение движений век, атрофия век, развитие воспалительных заболеваний глаз (увеит и эписклерит) [5]

Ювенильная склеродермия

В клинике ревматологических заболеваний привычным стало использование термина ювенильная локализованная склеродермия для обозначения варианта ЛС в детском возрасте, с доминирующим поражением кожи, а также глубже расположенных тканей – подкожно-жировой клетчатки, фасций, мышц, суставов, костей. Начало болезни до 16 лет. Поражение кожи нередко по типу очаговой или линейной склеродермии. Склонность к образованию контрактур. Возможны аномалии развития конечностей. Умеренная висцеральная патология (выявляется главным образом при инструментальном исследовании). Обычно положительные ANA и АТ к Scl-70

Для ювенильной локализованной склеродермии, согласно классификационным критериям, различают пять основных форм:

Классификация ювенильной локализованной склеродермии:

Комментарии: у детей и подростков также могут наблюдаться внекожные симптомы, характерные для линейной формы заболевания. Они включают в себя поражение опорно-двигательного аппарата, неврологические и офтальмологические проявления.      Артралгии являются наиболее распространенным внекожным проявлением ЮЛС (16,9%). Возможно развитие контрактур, нарушение роста, развитие сколиоза и асимметрия грудной клетки. Из неврологических нарушений, возникающих преимущественно детей ЛС УС и ПГПР, возможны головные боли, эпилептические припадки, инсульт и периферические нейропатии. У детей и подростков без неврологических симптомов также могут быть выявлены аномалии при визуализации головного мозга. Офтальмологические нарушения могут встречаться у 3,2% пациентов детского возраста, преимущественно при ПГПР, в виде аномалии век, увеита, эписклерита, в редких случаях описано развитие косоглазия, нарушения рефракции. Возможно развитие гипоплазии верхней и нижней челюстей [3] .

Для диагностики ювенильной ССД предложены специальные классификационные критерии, которые построены по типу критериев у взрослых [4].

Классификационные критерии ювенильной системной склеродермии (2007)

На основании этих критериев больной в возрасте до 16 лет может быть классифицирован как имеющий ювенильную системную склеродермию, если в клинике присутствуют большой критерий и как минимум два малых критерия.   Специфичность критериев- 96%, чувствительность 90%. Критерии диагноза ювенильной ССД более «жесткие», чем у взрослых. Это связано с необходимостью исключать состояния, при которых у детей может встречаться диффузное уплотнение кожи - эозинофильный фасциит, прогерия, фенилкетонурия или пансклеротическая морфеа. В этом плане важную роль играют серологические аутоиммунные маркеры. 

Литература

2) Systemic Scleroderma NORD Rare Disease Database

3) Systemic Sclerosis (Scleroderma) MSD Manual

4) Диагностика и лечение системной склеродермии (прогрессирующего системного склероза). Клинические рекомендации. Ассоциация ревматологов России

5) Локализованная склеродермия. Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов и Ассоциации ревматологов России

6) Morphea. Wikipedia

7) Mehra S. et al, Autoantibodies in systemic sclerosis. Autoimmun Rev 2013 Jan;12(3):340-54. DOI: 10.1016/j.autrev.2012.05.011   

8) Stochmal A. et al., Antinuclear Antibodies in Systemic Sclerosis: an Update. Clin Rev Allergy Immunol. 2020 Feb;58(1):40-51. DOI: 10.1007/s12016-018-8718-8