Скрининг заболеваний желудочно-кишечного тракта

Комбинация кальпротектина и FOB-теста  является важнейшим методом обследования для отбора больных на колоноскопию. Если оба теста отрицательны, то необходимость колоноскопии  мала. Если один или два теста положительны, то требуется колоноскопия, поскольку вероятность органического заболевания кишечника велика. 

С помощью биомаркеров кала возможно проводить дифференциальную диагностику между органическими заболеваниями кишечника и неорганическими (функциональными) для уменьшения необходимости в эндоскопии. Использовали исследование фекального кальпротектина и FOB-тест  у пациентов с подозрением на органические заболевания. Всего обследовано 386 больных. Эндоскопические и гистологические диагнозы служили как референтные.  Патологические изменения были диагностированы у  99 больных: 19 имели аденокарциному, 53 - аденомы и 27 - воспалительные заболевания кишечника.  Чувствительность для органических изменений была 0,56 для FOBT и 0,74 для кальпротектина; специфичность составила  0,83  и 0,47 соответственно. Негативные предсказательные значения равнялись 0,85 и 0,84; позитивное предсказательное значение  - 0,53  для кальпротектина  и 0,33  для FOBT. Комбинация двух тестов улучшила чувствительность - 0,79, но понизила специфичность - 0,49. Вывод авторов: Диагностическая точность при применении тестов по отдельности или комбинированно недостаточна, когда учитывались все аденомы, обнаруженные при колоноскопии. Но когда учитывались  только аденомы более 1 см,  тесты  отличались  хорошей диагностической надежностью, особенно их комбинация. Их негативное предсказательное значение (специфичность), наиболее важная детерминанта этого первичного исследования, была в этом случае 90%.  Два аспекта данного исследования относились к отбору образцов. Сбор кала имел место в течение нескольких дней после визита к врачу общей практики. Биомаркеры могли измениться за это время,  например, аденомы переставали кровоточить. Повторный анализ данных прямо направленных образцов, отбираемых  не медсестрами (80%),  а врачами, однако, дали сходную диагностическую точность.

Комбинацию FOBT с кальпротектином для выявления опухолей толстой кишки исследовалась у 280 больных. 47 имели колоректальный рак и 85 - одну или две аденомы при колоноскопии. Для обнаружения колоректального рака FOBT имел наивысшую специфичность и позитивное предсказательное значение (0,89 и 0,53). Кальпротектин показал высокую чувствительность (0,93), но низкую специфичность (0,39).

Уровни кальпротектина были повышены при воспалении и раке, но бесполезны для дифференциальной диагностики этих состояний. Кальпротектин не был повышен при полипах кишечника или аденоматозе.

Всего 144 пациента с симптомами заболевания толстой кишки были направлены на колоноскопию и сдали тест кала на кальпротектин (контрольная группа - 56; дивертикулез - 18; колоректальная аденома – 29; колоректальная карцинома – 8; активные воспалительные заболевания кишечника – 18; кишечные инфекции – 11). По сравнению с контрольной группой (среднее  25,8 мкг/г), уровень кальпротектина был значительно повышен при аденоме  (66,3 мкг/г), колоректальном раке (164 мкг/г), инфекции кишечника (306 мкг/г) и активных воспалительных заболеваниях кишечника (797 мкг/г). Адекватная диагностическая точность могла быть найдена для активной  воспалительной болезни кишки  с чувствительностью, специфичностью и зоной под кривой (AUC) 100%, 79% и 0,955 (для ИФА метода) против  89%, 80%, и 0,896 (для скрининговых тестов). Сходные результаты были получены при  колоректального рака  (100%, 79% и 0,922 против 100%, 80% и 0,948), в то время как при аденоме обнаружены низкие показатели чувствительности, специфичности и AUC - 55%, 79% и 0,686 против  52%, 80% и 0,666 для фекального кальпротектина.

Если повышенный уровень кальпротектина отражает значительный дефект слизистой и предрасположенность к неоплазии, то совместное использование кальпротектина и обнаружения скрытой крови в стуле не может не представлять интереса. Добавление теста скрытой крови в стуле (FOB-теста) может повышать специфичность такого обследования.

Недостаток чувствительности остается проблемой для выявления скрытой крови в кале. Идея исследования состояла в том, чтобы изучить совместное использование фекальной скрытой крови (FOB-теста) и фекального кальпротектина. Для этого были изучены 62 больных с колоректальным раком и 233 пациента, направленных на колоноскопию по разным причинам. Пределы нормального кальпротектина (0,5–10,5 mg/l) были определены у 96 здоровых лиц.

Медиана концентрации фекального кальпротектина у 62 больных с колоректальной карциномой (КК)  (101 mg/l, 95% доверительный интервал (CI) 57–133) отклонялись значительно от нормальных значений (2,3 mg/l, 95% CI 1,6–5,0). 90% больных с КК имели повышенный уровень кальпротектиа (норма <10 mg/l), в то время, как только 36/62 (58%) имели позитивную реакцию на скрытую кровь в кале.  Не было значительного различия в уровне фекального кальпротектина, когда определяли локализацию опухоли по стадиям Duke. Процент позитивности скрытой крови был значительно выше при Dukes’ стадиях  C и D рака сравнительно с  Dukes’ A и B. В группе колоноскопии у 29 больных с аденоматозными полипами фекальный кальпротектин равнялся в среднем 12 mg/l (95% CI 2,9–32). Чувствительность для обнаружения аденоматозного полипа была  55%, используя метод определения кальпротектина, и 10%, используя тестирование скрытой крови.  В целом  чувствительность и специфичность  кальпротектина для колоректального рака и аденоматозного полипа как комбинированной группы была 79% и 72% соответственно, сравнительно с чувствительностью и специфичностью скрытой крови 43% и 92%.

Таким образом, сочетание выявления фекального кальпротектина и скрытой крови в стуле методом детекции гемоглобина (код 01.02.15.735) является важным методом обследования воспалительного, инфекционного, аутоиммунного и онкологического поражения стенки кишки, что позволяет использовать их в качестве скрининга заболеваний ЖКТ, а выявленная патология может рассматриваться как повод для проведения эндоскопического исследования.

Причины неясного или скрытного кишечного кровотечения:

• Тонкая кишка: дуоденит, целиакия, дивертикул Меккеля, болезнь Крона, гемофилия, вирсунгоррагия, радиационный энтерит.

• Толстая кишка: дивертикулез, ишемический колит, язвенный колит, инфекции (анкилостомоз,  трихоцефалёз, стронгилоидоз, аскаридоз, туберкулезный энтероколит, амебиаз, цитомегаловирусная инфекция), аденокарцинома, семейный аденоматоз. 

• Прямая кишка: рак, трещины, геморрой.

• Смешанные локализации: сосудистые эктазии, аспирин-НПВС энтеропатия,  амилоидоз, аорто-кишечная фистула, лимфома, лейомиома, лейомиосаркома, карциноидный синдром,  мезенхимальные опухоли, Ослера–Рендю–Вебера синдром, геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха,  болезнь Виллебранда.