Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) – общее название группы аллергических пневмопатий, которые возникают вследствие аллергической реакции легочной ткани на интенсивные и длительные ингаляции определенного антигена. Заболевание представляет собой диффузный гранулематозный воспалительный процесс альвеол и интерстициальной ткани легких, развивающийся под влиянием интенсивной и продолжительной ингаляции органических и неорганических антигенов. В литературе встречаются и другие названия этой патологии: «гиперчувствительный пневмонит», «ингаляционная пневмопатия», «диффузная интерстициальная пневмония», «интерстициальный гранулематозный пневмонит», «зерновая лихорадка», «легкое фермера». ЭАА относят к группе пневмокониозов, развивающихся от воздействия аэрозолей токсико–аллергического действия. Также ЭАА относят к группе фиброзирующих альвеолитов с установленной этиологией. ЭАА считается иммунопатологическим заболеванием, в развитии которого ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям 3–го и 4–го типов.

Этиология. В настоящее время известно большое число аллергенов, способных вызывать ЭАА. В их число входят бактериальные факторы (термофильные актиномицеты и проч.), грибковые факторы (в т.ч. грибки рода Aspergillus), биологически активные субстанции животного происхождения (чаще всего – продукты жизнедеятельности животных и птиц), антигены растительного происхождения (опилки, частицы хлопка, льна и проч.), медикаментозные антигены, металлы, сплавы, полимеры. Наиболее часто ЭАА относится к профессиональным заболеваниям и встречается у взрослых.

Вместе с тем многочисленные клинические наблюдения последних лет свидетельствуют о возможности заболевания ЭАА не только под воздействием промышленных факторов, но и в результате загрязнения окружающей среды – воздуха, воды, почвы, а также в связи с факторами домашней экологии. Наиболее значимыми из неблагоприятных факторов домашней среды являются термофильные актиномицеты, антигены птиц, животных и грибковые аллергены.

У детей ЭАА возникает обычно именно из-за контакта с различными аллергенами домашнего окружения. В частности, заболевание может быть связано с проживанием ребенка в сырых помещениях, тесным контактом с домашними животными и птицами.

Среди грибковых антигенов при ЭАА наибольшее значение имеет Aspergillus. Различные виды Aspergillus связаны с развитием таких заболеваний, как «легкие варщиков солода», «легкие сыроваров», субероз (болезнь, развивающаяся у работающих с корой пробкового дерева). Aspergillus fumigatus может стать причиной развития альвеолита у городских жителей, так как является частым обитателем сырых непроветриваемых теплых помещений.

Клиническая картина экзогенного аллергического альвеолита.

Различают острый, подострый и хронический аллергический альвеолит. Характер течения экзогенного аллергического альвеолита определяется длительностью контакта с антигеном: интермиттирующий контакт с антигеном ведет к острым реакциям, длительный – к хроническому прогрессирующему процессу, когда чрезвычайно трудно заподозрить его аллергический генез. Ведущей жалобой больных ЭАА является инспираторная одышка, кашель, преимущественно сухой, реже — с отхождением скудной слизистой мокроты.

При острой форме заболевания через 4–12 часов после контакта с предполагаемым антигеном появляются озноб, повышение температуры тела, одышка, кашель сухой или со скудной слизистой мокротой, общая слабость, боль в груди, мышцах, суставах, головная боль. В ряде случаев могут возникать приступы затрудненного дыхания, явления вазомоторного ринита. В случаях прекращения контакта с антигеном перечисленные симптомы могут исчезать без лечения в течение 12–48 часов.

Подострое течение ЭАА наблюдается при воздействии на организм небольших доз антигена в период от недели до 4 месяцев. Ведущей жалобой является одышка при умеренной физической нагрузке. При рецидивах заболевания одышка усиливается, появляется кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты, субфебрильная или фебрильная температура тела, повышенная утомляемость, снижение аппетита, похудание.

Формированию хронической формы ЭАА способствует длительный (более 4 месяцев, нередко многолетний) контакт с небольшими дозами антигена, что проявляется прогрессирующей одышкой, цианозом, похуданием. Симптомы хронического бронхита (кашель с отхождением слизистой мокроты) наблюдаются в 20–40% случаев.

Анититела к Aspergillus fumigatus класса IgG значительно повышены у больных с экзогенным альвеолитом, легочным и внелегочным аспергиллезом. Обнаружение антител подтверждает диагноз, однако учитывая разнообразные причины экзогенного альвеолита, отсутствие антител не исключает заболевание, однако снижает вероятность того, что аспергиллез является его причиной.

Легочный аспергиллёз

К основным формам легочного аспергиллеза относят:

1) аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА), как правило, развивается на фоне бронхиальной астмы или муковисцидоза

2) хронический легочный аспергиллёз (ХЛА), как правило, развивается у неиммунокомпрометированных пациентов на фоне АБЛА, ХОБЛ, саркридоза, частых респираторных инфекций

3) инвазивный легочный аспергиллёз (ИЛА), как правило, развивается у иммунокомпрометированных пациентов (в т.ч. у пациентов с гемобластозами, ВИЧ-инфицированных пациентов, у пациентов после цитотоксической и иммуносупрессивной терапии, после трансплантации органов). Случаи инвазивного аспергиллёза регистрируются после перенесенного гриппа H1N1 и COVID-19.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) - хроническое инфекционно-аллергическое заболевание органов дыхания, вызываемое грибами рода Aspergillus. В основе патогенеза - повышенная чувствительность к грибковым антигенам, реализующаяся преимущественно по 1-му и 3-му типам аллергических реакций. Заболевание протекает как прогрессирующая бронхиальная астма и сопровождается развитием эндо- и перибронхиального воспаления на уровне бронхов среднего калибра. Фиксация иммунных комплексов в стенке бронхов приводит к их повреждению и модификации антигенных характеристик тканей бронхов. Хроническое воспаление сопровождается продуктивной реакцией соединительной ткани, а это является причиной развития легочного фиброза. АБЛА характеризуется эозинофилией периферической крови, повышением уровня иммуноглобулина Е (IgE) в сыворотке, специфическими IgE- и IgG-антителами, а также характерными рентгенологическими признаками. Выявление специфических IgE и/или IgG к Aspergillus fumigatus входит в критерии диагностики АБЛА.

Критерии диагностики АБЛА:

• бронхиальная астма (независимо от степени тяжести);

• персистирующие и транзиторные инфильтраты в легких;

• положительные кожные пробы с антигеном А. fumigatus;

• эозинофилия периферической крови > 500 в мм3;

• определение специфических IgE и IgG к A. fumigatus;

• уровень общего IgE > 1 000 нг/мл;

• выделение культуры грибов A. fumigatus из мокроты или промывных вод бронхов;

• наличие центральных бронхоэктазов  

Хронический легочный аспергиллез (ХЛА) – нечастое и труднодиагностируемое легочное заболевание, осложняющее многие другие респираторные заболевания. Наиболее распространенной формой ХЛА является кавитарный ХЛА (ХКЛА) (с формированием полостей), который при отсутствии лечения может трансформироваться в хронический фиброзирующий ХЛА. К менее частым проявлениям ХЛА относятся аспергиллезные узлы и одиночная аспергиллема. Все перечисленные изменения встречаются у иммунонекомпрометированных пациентов с различными заболеваниями легких. Подострый инвазивный легочный аспергиллез (ранее называвшийся хроническим некротизирующим легочным аспергиллезом) – это быстропрогрессирующая (< 3 мес.) инфекция, обычно диагностируемая у больных с умеренным иммунодефицитом, которая должна лечиться как инвазивный аспергиллез.

В 2016 г. Европейским респираторным обществом (European Respiratory Society, ERS) совместно с Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных болезней (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID) сформулированы следующие диагностические критерии ХЛА:

• хроническое (более 3 мес) течение заболевания,

• стойкие изменения при КТ легких,

• выявление специфического иммуноглобулина IgG или преципитинов к Aspergillus в сыворотке крови,

• выявление мицелия Aspergillus spp. в окрашенных мазках или биопсийном материале,

• выделение Aspergillus spp. при посеве биопсийного материала, бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), мокроты,

• исключение альтернативных заболеваний (при наличии более одной полости).

Определение в сыворотке крови специфичного для Aspergillus fumigatus IgG является ключевым диагностическим признаком ХЛА. Уровень антител к Aspergillus (преципитины) повышен у > 90 % больных. При эффективном лечении уровень антител медленно снижается, но редко исчезает полностью. Резкое возрастание титра антител, как правило, является признаком неэффективности терапии или рецидива инфекции.

Инвазивный аспергиллёз лёгких (ИАЛ).

Наиболее частыми клиническими признаками ИАЛ у больных с нейтропенией являются рефрактерное к антибиотикам широкого спектра повышение температуры тела более 38°C длительностью более 96 ч, непродуктивный кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье и одышка. Клинические признаки обычно появляются после 10–12 дней агранулоцитоза. У 10–15% больных повышения температуры тела не отмечают. Иногда проявления ИАЛ напоминают признаки тромбоза ветвей легочной артерии: внезапно возникшие боли в груди и одышка. Летальность при ИАЛ у больных с нейтропенией составляет от 35 до 60% и зависит от времени начала лечения и восстановления гемопоэза.

Особенностями клинических проявлений ИАЛ у реципиентов алло-ТКСК по сравнению с больными с нейтропенией являются развитие клинических симптомов в поздние сроки после трансплантации, очень быстрое прогрессирование, нередко отсутствие лихорадки у получающих стероиды больных, а также очень высокая (>50%) частота поражения экстрапульмональных органов, особенно ЦНС. Кроме того, летальность при ИАЛ у реципиентов алло-ТКСК существенно выше, чем у больных с нейтропенией, и составляет от 80 до 90%.

К внелегочным инвазивным формам аспергиллёза относят острый инвазивный аспергиллезный риносинусит, диссеминированный ИА, аспергиллез ЦНС, диссеминированный ИА с поражением кожи, аспергиллезный остеомиелит, аспергиллезный перикардит.

Для диагностики ИА у пациентов, находящихся в нейтропении, однозначно рекомендовано определение уровня галактоманана в сыворотке крови или жидкости БАЛ.