Болезнь Фабри

Болезнь Фабри представляет собой системное Х-сцепленное заболевание, относящееся к группе лизосомных болезней накопления, обусловленное снижением или отсутствием активности фермента α-галактозидазы А.

Болезнь Фабри традиционно считается редким состоянием. Распространенность в различных популяциях значительно варьирует от 1: 50 000 до 1: 117 000 у мужчин. Однако скрининговое исследование в Италии показало высокую частоту данного заболевания:   1 на 3100 новорожденных мальчиков , что свидетельствует о возможной гиподиагностике болезни.

Причиной возникновения болезни Фабри являются мутации гена GLA, контролирующего структуру α-галактозидазы А. Ген GLA картирован на длинном плече хромосомы Хq22.1, имеет размер около 12 тысяч пар нуклеотидов и состоит из 7 экзонов. К настоящему времени идентифицировано более 900 вариантов мутаций в гене GLA, которые в зависимости от степени патогенности могут изменять свойства и стабильность α-галактозидазы А и ведут соответственно к потери её функции. Точечные мутации обнаруживаются у 95% пациентов с болезнью Фабри. У 5% пациентов обнаруживаются делеции и дупликации гена GLA. Большинство мутации уникальны для каждой семьи, но при это неизвестен механизм, почему течение болезни Фабри может варьировать даже у близких родственников.

Патогенез заболевания заключается в дефиците α-галактозидазы А, в норме участвующей в катаболизме гликосфинголипидов. Недостаточность фермента обуславливает накопление в лизосомах эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудов, клеток почек (подоциты, клетки канальцев, гломерулярные клетки, мезангиальные клетки), сердца (кардиомиоциты и фибробласты), нервной системы (вегетативные и спинномозговые ганглии, клетки периневрия) глоботриаозилцерамида (GL-3) и глоботриаозилсфингозина (Lyso-GB3) . Этот процесс провоцирует воспаление и возникновение оксидативного стресса, что приводит к возникновению фиброза в тканях. Прогрессирующая аккумуляция гликосфинголипидов в эндотелии вызывает уменьшение просвета сосудов с последующей ишемией вовлеченного органа, что и вызывает различные клинические проявления.

Выделяют несколько основных форм болезни Фабри. Классический фенотип проявляется у мужчин в детском или юношеском возрасте при активности фермента менее 1 % и характеризуется системным поражением органов. Для данной формы болезни характерны следующие проявления и симптомы: от периодических болей в конечностях в виде покалывания или жжения (акропарестезии) до кризов Фабри, ангиокератомы, нарушения пототделения (ангидроз, гипогидроз и редко гипергидроз), протеинурия и последующая хроническая болезнь почек, офтальмологические нарушения (помутнение роговицы и катаракта), поражение сердца (гипертрофия левого желудочка, стенокардия, аритмия ), лимфедема, цереброваскулярная патология в виде транзиторных ишемических атак и инсультов. Неклассическая форма с активностью α-галактозидазы А от 2 до 20 % имеет позднее начало, изолированное поражение головного мозга, сердца или почек.

Клиническая картина у гетерозиготных носителей мутаций женского пола разнообразна: от кажущегося бессимтомного течения болезни до классической формы болезни Фабри. Причина, вероятнее всего, заключается в случайной инактивации Х-хромосомы (феномен лайонизации), в результате которой организм состоит из нормальных и мутантных клеток в различном соотношении.

При проведении МРТ головного мозга обнаруживают следующие признаки: лакунарные инфаркты в базальных ганглиях, таламусах, стволе мозга, белом веществе, лейкоэнцефалопатию в глубоком белом веществе и перивентрикулярно. При использовании КТ наблюдают гиперинтенсивный сигнал от латеральных отделов подушки таламуса, что отражает собой процесс отложения кальция.

Интерпретация

Может быть использовано количественное определение концентрации глоботриаозилсфингозина (Lyso-GB3) в пятнах высушенной крови или плазме крови для подтверждения диагноза.

Многие неклассические случаи, а также гетерозиготные мутации у женщин с высокой остаточной активностью фермента могут давать ложноотрицательный результат при использовании данных тестов.

В связи с этим золотым стандартом подтверждения диагноза является секвенирование последовательности нуклеотидов кодирующей области гена GLA согласно в соответствии с рекомендациями American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology от 2015 года . При данном исследовании выявляют точечные мутации, делеции, инсерции, дупликации.

• Выявление патогенной мутации в гене GLA подтверждает диагноз болезни Фабри. 

• Отсутствие мутаций в гене GLA значительно снижает вероятность заболевания у пациента.

1. Matute-Blanch C, Villar LM, Álvarez-Cermeño JC, Rejdak K, Evdoshenko E, Makshakov G, Nazarov V, Lapin S, Midaglia L, Vidal-Jordana A, Drulovic J, García-Merino A, Sánchez-López AJ, Havrdova E, Saiz A, Llufriu S, Alvarez-Lafuente R, Schroeder I, Zettl UK. Neurofilament light chain and oligoclonal bands are prognostic biomarkers in radiologically isolated syndrome. Brain. 2018 Apr 1 141(4):1085-1093. 
2. Мошникова А.Н., Максимчук В.К., Лапин С.В., Назаров В.Д.,Суркова Е.А., Новиков С.А., Макшаков Г.С., Крутецкая И.Ю.,Краснов В.С., Кушнир Я.Б., Неофидов Н.А., Тотолян Н.А.,Скоромец А.А., Евдошенко Е.П., Тотолян Арег А. Диагностическая значимость интратекального синтеза иммуноглобулинов против нейротропных вирусов (MRZ-реакция) в диагностике рассеянного склероза // Инфекция и иммунитет. 2019. Т. 9, No 5–6. С. 703–712..
3. Gleb Makshakov, Vladimir Nazarov, Olga Kochetova, Elena Surkova, Sergey Lapin, Evgeniy Evdoshenko. Diagnostic and Prognostic Value of the Cerebrospinal Fluid Concentration of Immunoglobulin Free Light Chains in Clinically Isolated Syndrome with Conversion to Multiple Sclerosis. PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0143375 November 25, 2015
4. Назаров В.Д., Лапин С.В., Суркова Е.А., Евдошенко Е.П., Макшаков Г.С., Тотолян Арег А. Диагностическая информативность показателей интратекального синтеза свободных легких цепей иммуноглобулинов при рассеянном склерозе.  Медицинская иммунология 2015, Т. 17, № 3, стр. 241-250
5. Г. С. Макшаков, С. В. Лапин, Е. П. Евдошенко. Современные представления об интратекальном гуморальном иммунном ответе и диагностическое значение выявления олигоклональных иммуноглобулинов при рассеянном склерозе. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2016 116(2): 14-20