Исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови

Фактора Виллебранда (vWF, ФВ) является одним из ключевых компонентов системы свертывания крови (системы гемостаза). Его основной функцией является участие в остановке мелких кровотечений за счет создания тромбоцитарного сгустка. В норме фактор Виллебранда вырабатывается и хранится в эндотелиальных клетках внутренней выстилки сосуда в виде цитоплазматических включений (тельца Вайбеля-Паладе). При повреждении эндотелия мультимер белка высвобождается N-концом в просвет сосуда, оставаясь С-концом связанным с мембраной эндотелиальной клетки. Мультимеры фактора Виллебранда, связанные с эндотелием, индуцируют агрегацию тромбоцитов с последующим формированием тромбоцитарного тромба, что лежит в основе механизмов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Нарушение этих функций при дефиците фактора ведет к патологии гемостаза и склонности к кровотечениям.

Болезнь Виллебранда (БВ) – одно из самых распространённых заболеваний, связанных со снижением свертываемости крови. Чаще всего болезнь имеет наследственный характер и обусловлена аберрациями в гене, кодирующем фактор фон Виллебранда, реже заболевание имеет приобретенный характер. Выделяют качественные и количественные нарушения фактора Виллебранда, в соответствии с чем, болезнь делят на типы и подтипы. При снижении концентрации фактора в крови диагностируют тип 1 заболевания, при полном отсутствии фактора vWF и значительном недостатке фактора VIII (FVIII) определяют тип 3. При функциональных нарушениях vWF имеет место тип 2. При болезни Виллебранда 1-го и 2-го типов преобладает микроциркуляторный тип кровоточивости: экхимозы, кровотечения из слизистых (десневые, носовые, луночковые), выраженные меноррагии, акушерские кровотечения, кровотечения при проведении хирургических вмешательств и инвазивных диагностических процедур. При типах БВ, характеризующихся выраженным снижением уровня FVIII (2A, 2N, 3), часто наблюдается смешанный (микроциркуляторно-гематомный) тип геморрагического синдрома, схожий с картиной типичной гемофилии.

Диагностика подтипов заболевания основана на исследовании фактора фон Виллебранда в плазме крови (антигена) и функциональных тестах, основанных на связывании фактора с ристоцетином или коллагеном. Определение индекса между активностью фактора и его содержанием позволяет провести дифференциальный диагноз между абсолютным снижением содержания (т.е. 1-м типом) и функциональным дефектом фактора (т.е. 2-м типом болезни Виллебранда. Снижение функциональной активности преобладает при 2А и 2В типах болезни Виллебранда.

Референсные значения:

• Фактор Виллебранда (vWF:Ag) – 0,5-1,5 U/ml;

• Ристоцетиновая активность фактора Виллебранда (vWF:Rсo) – 70-130 %;

• Соотношение vWF:Rсo/Ag индекс – >0,7 индекс;

• Коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда (vWF:CBA) – 0.6-1.3 U/ml;

• Соотношение vWF:CBA/Ag индекс – >0,7;

Интерпретация результата.

Нормальные уровни антигена фактора Виллебранда (vWF:Ag) и нормальные индексы активности фактора (vWF:Rсo/Ag и vWF:CBA/Ag) фактически исключают диагноз болезни Виллебранда (кроме редких форм).

Выделяют качественные и количественные нарушения фактора Виллебранда (vWF), в соответствии с чем болезнь Виллебранда (БВ) делят на типы и подтипы. При функциональных дефектах фактора диагностируют 2й тип болезни. При снижении концентрации фактора диагностируют 1-й тип, при полном отсутствии фактора vWF определяют 3-й тип.

Тип 1 (частота 55-70%) проявляется недостаточной продукцией vWF (количественный дефект). Количество vWF снижено, но структура мультимера и функция каждой молекулы сохранены. Снижение количества vWF в плазме приводит к ослаблению его функциональной активности из-за отсутствия возможности образовывать достаточное количество связей с тромбоцитами и сосудистой стенкой. В результате страдает сосудистро-тромбоцитарный гемостаз в микроциркуляторном русле. В типе 1 выделяют отдельно подтип 1С, связанный с ускоренным выведением фактора из кровяного русла. Наследование болезни Виллебранда типа 1 доминантное с неполной пенетрантностью.

Тип 2 (частота 25%) проявляется качественными дефектами vWF. У большинства пациентов выражаются в непропорциональном снижении его функциональных свойств vWF:RCo (vWF:CB) или по отношению к количеству vWF, определяемому по уровню антигена (vWF:Ag). Может сопровождаться нормальным уровнем vWF в плазме. Одновременно отмечается снижение индексов vWF:Rсo/Ag и vWF:CBA/Ag, что указывает на выраженный дефект функции фактора.

Тип 2А сопровождается изолированным дефицитом высокомолекулярных мультимеров vWF, обусловленным их быстрой деградацией. Снижена адгезия тромбоцитов, зависимая от vWF. Качественный дефект vWF обусловлен повышенной чувствительностью vWF к металлопротеиназе ADAMTS-13, которая расщепляет высокомолекулярные мультимеры vWF, а также с дефектами сборки мультимеров vWF вследствие нарушения димеризации. Одновременно отмечается снижение индексов vWF:Rсo/Ag и vWF:CBA/Ag, что указывает на выраженный дефект функции фактора. Наследование аутосомно-доминантное или аутосомно-рецессивное.

Тип 2B характеризуется повышеннной аффинностью vWF к рецепторам GPIb тромбоцитов, что обуславливает избыточное связывание крупных мультимеров vWF с тромбоцитами. В результате они быстрее подвергаются расщеплению под действием металлопротеиназы ADAMTS-13, количество крупных мультимеров в плазме уменьшается. Характеризуется выраженным снижением ристоцетин-индуцированной агрегациитромбоцитов, а также снижением коллаген-связывающей активности. У пациентов часто отмечается тромбоцитопения различной степени выраженности. Наследование аутосомно-доминантное.

Тип 2M связан с низкой ристоцетин-кофакторной активностью vWF при нормальном содержании и нормальной мультимерной структуре vWF. Данный подтип БВ включает различные варианты качественного дефекта vWF, в результате которых происходит нарушение связывания vWF с тромбоцитами или субэндотелием. Нарушение связывание с тромбоцитами снижает доступность мультимеров vWF для расщепления металлопротеиназой ADAMTS-13. В связи с этим распределение мультимеров vWF по молекулярной массе сохраняется без изменений после их секреции эндотелиальными клетками. У большинства больных типа 2М БВ наблюдается непропорционально низкая vWF:RCo активность относительно vWF:Ag, редко снижается vWF:CBA. Наследование аутосомно-доминантное или аутосомно-рецессивное.

Тип 2N обусловлен нарушением связывания vWF с FVIII (cнижение аффинности к FVII). У пациентов БВ типа 2N имеется дефект vWF в месте связывания с FVIII. В результате не образуется комплекс vWF–FVIII. У многих пациентов с данным вариантом БВ ранее диагностировали гемофилию А легкой или умеренной степени тяжести (FVIII:C в пределах 5–22%). У пациентов с БВ типа 2N при введении высокоочищенных концентратов FVIII наблюдается практически нормальное повышение активности FVIII, однако время его полужизни снижено. Наследование аутосомно-рецессивное.

Тип 3 (частота 1-3%). Наиболее тяжелая форма болезни, при которой vWF практически полностью отсутствует. Поскольку одной из функций vWF является связывание с FVIII и его защита от протеолиза, для пациентов с типом 3 БВ характерно не только отсутствие vWF, но и очень низкая активность FVIII. Наследование аутосомно-рецессивное.