Диагностика амилоидоза путем исследования препарата подкожно-жировой клетчатки

Амилоидоз – группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях и органах фибриллярного гликопротеида амилоида. Специфическое свойство амилоида, отличающее его от других фибриллярных белков стромы, – способность к двойному лучепреломлению, что проявляется свечением в поляризованном свете предварительно окрашенных конго-красным препаратов амилоида с изменением красного цвета конгофильных амилоидных отложений на яблочно-зеленый (дихроизм).

В основе амилоидогенеза лежит синтез большого количества нестабильных белков-предшественников, которые агрегируются с образованием амилоидных фибрилл. Ключевое значение имеет амилоидогенность основного белка-предшественника, специфичного для каждой формы амилоидоза (в настоящее время известно 36 разновидностей таких белков), обозначение которого положено в основу современной классификации заболевания (ВОЗ, 2016 г.). Названия типов амилоида включают в себя букву А, означающую “амилоид”, и обозначение конкретного фибриллярного белка амилоида – А (амилоидный А-протеин), L (легкие цепи иммуноглобулинов), TTR (транстиретин), β2М (β2-микроглобулин), В (В-протеин), IAPP (островковый амилоидный полипептид) и т.д.

В зависимости от характера поражения внутренних органов выделяют системные и локальные формы амилоидоза. На основе идентификации белка-предшественника выделяют 36 типов амилоида, 18 из которых относятся к системным формам.

АА-амилоидоз развивается при различных инфекциях, воспалительных заболеваниях или злокачественных опухолях и обусловлена агрегацией белка острой фазы воспаления – сывороточного амилоида А (SAA). Чаще всего развивается при ревматоидном артрите, серонегативных спондилоартропатиях, аутовоспалительных наследственных периодических лихорадках, в том числе периодической болезни (семейной средиземноморской лихорадке), а также при туберкулезе, остеомиелите, бронхоэктазах, лепре. АА-амилоидоз называют также реактивным или вторичным.

AL-амилоидоз обусловлен В-лимфоцитарной дискразией, характеризующейся формированием аномального клона плазматических клеток, которые продуцируют аномальные иммуноглобулины, обладающие амилоидогенностью (легкие цепи моноклонального иммуноглобулина, чаще λ). AL-амилоидоз может развиваться при множественной миеломе (в 10-20% случаев), макроглобулинемии Вальденстрема, моноклональной гаммапатии неуточненного значения. При подозрении на AL-амилоидоз рекомендуется исследование свободных легких цепей в крови (тест 01.02.15.341)

ATTR-амилоидоз является необратимо прогрессирующим заболеванием с высокой степенью инвалидизации вследствие тяжелого поражения сердца, периферической и/или автономной полиневропатии. Развитие ATTR-амилоидоза обусловлено мутациями в молекуле транстиретина или возрастным нарушением секреции тетрамеров транстиретина печенью. В обоих случаях происходит распад тетрамеров транстиретина до мономеров, обладающих выраженной конформационной нестабильностью. Для подтверждения наследственного транстирретинового амилоидоза рекомендована генодиагностика – определение патогенных вариантов в гене TTR (тест 01.02.15.1605).

Локализованный амилоидоз за пределами головного мозга наиболее часто вызван отложением клональных легких цепей иммуноглобулина, внутри мозга преобладает амилоидный белок бета. Локализованные отложения амилоида обычно отмечаются в дыхательных путях и легочной ткани, мочевом пузыре и мочеточниках, в коже, молочных железах, глазах. Редко амилоидоз вызывают другие белки, синтезируемые локально, такие как изоформы кератина, которые могут откладываться локально в коже. Клональные легкие цепи иммуноглобулинов, вырабатываемые ассоциированной со слизистой лимфоидной тканью в желудочно-кишечном тракте, дыхательных путях, мочевом пузыре, могут вызывать в этих органах локализованный AL-амилоидоз. Отложения бета-амилоидного белка в головном мозге способствуют развитию болезни Альцгеймера или цереброваскулярной амилоидной ангиопатии.

В то время как выбор места забора биоптата для локальных форм амилоидоза ограничен клиническим поражением органов, скрининговым методом для системных форм амилоидоза является биопсия подкожно-жировой клетчатки (ПЖК). Процесс взятия биоптата ПЖК отличается минимальным риском для пациента, простотой забора в случае как инцизионной, так и аспирационной биопсии. Чаще всего в качестве места для выполнения биопсии выбирают параумбиликальную область (область живота вокруг пупка). С введением в клиническую практику биопсии ПЖК отошли на второе место такие ранее использовавшиеся методы, как биопсия десны или подслизистой прямой кишки.

Ещё раз стоит подчеркнуть, что биопсия ПЖК имеет ограничения: она малоинформативна при локальных формах амилоидоза, в частности, при транстирретиновом амилоидозе

Точное определение типа амилоидоза у каждого пациента является критическим шагом в установлении прогноза заболевания и планирования терапевтической стратегии. Хотя в настоящее время нет возможности излечить амилоидоз, однако современное лечение направлено на элиминацию клеток, которые синтезируют белки-предшественники, и может ограничить дальнейшее отложение белка и улучшить функцию органов-мишеней. Так, при AL-амилоидозе, который является результатом отложения моноклональных легких цепей, синтезируемых неопластическим клоном плазматических клеток, лечение включает химиотерапию и трансплантацию стволовых клеток. При АА амилоидозе – состоянии, ассоциируемом с хроническим воспалением или инфекцией, лечением выбора является контроль лежащего в основе воспаления/инфекции.