Пересмотренный международный консенсус 2017 г. по выявлению АНЦА при гранулематозе с полиангиитом и микроскопическом полиангиите

Таблица 1. Клинические показания к тестированию на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА)

Тест на АНЦА для подтверждения диагноза АНЦА-ассоциированного васкулита (ААВ), следует назначать пациентам со следующими клиническими проявлениями: Гломерулонефрит, особенно быстропрогрессирующий Легочные кровотечения, особенно легочно-почечный синдром Кожный васкулит с системными признаками Множественные узелки в легких Хроническое деструктивное поражение верхних дыхательных путей Долго длящийся синусит или отит Подсвязочный стеноз трахеи Множественный мононеврит или другая периферическая нейропатия Ретроорбитальное новообразование. Склерит

Таблица 2. Рекомендации по тестированию на АНЦА при гранулематозе с полиангиитом (гранулематозе Вегенера) и микроскопическом полиангиите

1) Рекомендуется соблюдать «стратегию отбора» пациентов для тестирования на основании клинических показаний, изложенных в таблице 1. 2) В качестве основного метода скрининга на АНЦА следует использовать высококачественные антигенспецифические тесты на АНЦА (в первую очередь твердофазный ИФА), направленные на выявление протеиназы 3 (ПР3-АНЦА) и миелопероксидазы (МПО-АНЦА). 3) Если тесты на ПР3-АНЦА и МПО-АНЦА отрицательны, но все еще существует весомое подозрение на васкулит мелких сосудов, рекомендуется использовать другие иммунологические тесты и/или непрямую иммунофлюоресценцию (нРИФ), либо направить тест в экспертную лабораторию. Повторное выполнение теста тем же методом или нРИФ также может незначительно повысить специфичность в случаях низкой положительности. 4) Диагноз АНЦА-ассоциированного васкулита не может быть исключен на основании отрицательных результатов  ПР3-АНЦА и МПО-АНЦА. 5) Положительный результат на ПР3-АНЦА и МПО-АНЦА является показанием для дальнейшего обследования на ААВ, но сам по себе не является диагностическим. 6) В целях клинической интерпретации состояния пациента важно количественно оценивать содержание антител к МПО и ПР3.

Основные положения

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) являются важными лабораторными маркерами, используемыми для диагностики определенных типов васкулитов мелких сосудов, включая гранулематоз с полиангиитом (ГПА, гранулематоз Вегенера) и микроскопический полиангиит (МПА). Согласно международным рекомендациям 1999 г., для скрининга на наличие АНЦА следует использовать непрямую иммунофлуоресценцию (нРИФ). Затем образцы, содержащие АНЦА, следует протестировать с помощью ИФА или других иммунологических методик на протеиназу 3 (ПР3-АНЦА) и миелопероксидазу (МПО-АНЦА). Различие между ПР3-АНЦА и МПО-АНЦА имеет важное клиническое и патогенетическое значение. Поскольку высококачественные тесты на ПР3-АНЦА и МПО-АНЦА стали широко доступными, среди экспертов растет уверенность в том, что именно эти тесты надо использовать для скрининга ААВ. В данных рекомендациях предлагается использовать твердофазный ИФА в качестве первичного метода скрининга у пациентов с подозрением на наличие ААВ (ГПА и МПА), при этом нет необходимости в использовании нРИФ. Представлены и обсуждаются доказательства в поддержку этой рекомендации.

За последние 15 лет методика ИФА была значительно усовершенствована, и были внедрены новые чувствительные и автоматизированные технологии, такие как флюороферментные, хемилюминесцентные и мультиплексные проточные иммунологические тесты. Появились тесты второго и третьего поколения. В целом, в настоящее время есть множество высокочувствительных и специфичных тестов для выявления ПР3-АНЦА и МПО-АНЦА при ААВ.

Наличие надежных антиген-специфичных иммунологических тестов вызывает сомнения в том, является ли двухэтапная диагностическая стратегия, рекомендуемая для обнаружения АНЦА, оптимальным подходом. Использование антиген-специфических тестов в качестве начального и/или единственного этапа предложено в качестве альтернативного подхода к скринингу вместо нРИФ. В крупном многоцентровом исследовании Европейской группы по изучению васкулита (EUVAS) в 2016 году было подтверждено, что диагностическая эффективность антиген-специфических иммунологических тестов (обозначаемых далее как твердофазное ИФА) равна или даже превосходит диагностическую эффективность нРИФ.

История открытия и изучения АНЦА

Первоначально АНЦА были обнаружены в 1959 году у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями, однако связь между васкулитом (и, в частности, гломерулонефритом) и аутоантителами, направленными против цитоплазматических компонентов нейтрофилов была выявлена значительно позже, только в 1982 г. В 1985 г. van der Woude и соавторы обнаружили подобные антицитоплазматические антитела с помощью нРИФ в смешанной голландско-датской группе пациентов с ГПА, отметив, что эти антитела вызывают цитоплазматический тип свечения (цАНЦА). В дальнейшем у пациентов с системным артериитом и гломерулонефритом с помощью нРИФ были обнаружены аутоантитела, вызывающие перинуклеарное свечение (пАНЦА). Были идентифицированы аутоантигены, против которых направлены цАНЦА и пАНЦА - PR3 и MPO соответственно.

Впоследствии была показана связь АНЦА с другими васкулитами мелких сосудов, включая МПА, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) и идиопатический некротизирующий серповидный гломерулонефрит.

Сначала для обнаружения МПО-АНЦА и ПР3-АНЦА использовались разработанные в локальных лабораториях тесты ИФА. Однако после осознания необходимости стандартизации были созданы международные программы по разработке и стандартизации твердофазных тестов для выявления АНЦА. В 1998 году в 15 медицинских центрах были оценены стандартизированные методы выявления АНЦА у пациентов с идиопатическим системным васкулитом (Таблица 3). Был сделан вывод, что диагностическая ценность определения АНЦА с помощью нРИФ может быть значительно повышена за счет сочетания этого теста с антигенспецифическим ИФА. В этом исследовании Hagen и соавторы показали, что обнаружение АНЦА с помощью нРИФ обладало достаточной чувствительностью для ГПА, МПА и почечного васкулита (чувствительность 81–85%), но имело низкую специфичность (76%). Сочетание нРИФ с ИФА (МПО-АНЦА и ПР3-АНЦА) увеличило специфичность до 98% и снизило чувствительность до 67–82%. Результаты этого многоцентрового исследования легли в основу рекомендаций 1999 г., в которых говорилось, что комбинация нРИФ и ИФА (МПО-АНЦА и ПР3-АНЦА) является лучшим способом выявления АНЦА, и что нРИФ должна выполняться у всех пациентов с подозрением на ААВ; образцы сыворотки, в которых обнаружены АНЦА методом нРИФ, должны быть протестированы на МПО-АНЦА и ПР3-АНЦА. Данный алгоритм был подтвержден результатами мета-анализа 2002 г, был сделан вывод, что объединение результатов, полученных с помощью нРИФ и ИФА (сочетание цАНЦА и ПР3-АНЦА или пАНЦА и МПО-АНЦА), улучшает диагностическую эффективность выявления АНЦА при подозрении на ААВ.

Таблица 3. Сравнительный анализ специфичности и чувствительности различных тестов по выявлению АНЦА

Исследуемая популяция	нРИФ		Твердофазный ИФА
	цАНЦА	пАНЦА	ПР3-АНЦА	МПО-АНЦА
Специфичность при сравнении с контрольной группой
Hagen et al. (n = 184)	95%	81%	86–89%	91%
Damoiseaux et al. (n = 924)	97–98%	81–96%	98–99%	96–99%
Чувствительность для впервые диагностированного ГПА
Hagen et al. (n = 184)	64%	21%	65–67%	24%
Damoiseaux et al. (n = 924)	65–77%	11–15%	77–81%	9–12%
Чувствительность для впервые диагностированного МПА
Hagen et al. (n = 184)	23%	58%	25–27%	58%
Damoiseaux et al. (n = 924)	5–6%	85–89%	5–9%	71–88%

Включение тестов на АНЦА в клинические рекомендации

В начале 1990-х годов классификационные критерии и номенклатура васкулитов мелких сосудов были сформулированы Американским колледжем ревматологии и конференцией в Чапел-Хилл соответственно. Эти критерии основывались на клинических проявлениях и данных биопсии, но не включали тестирование на АНЦА. Первоначально считалось, что васкулит мелких сосудов всего лишь ассоциированы с АНЦА, но последующие исследования на животных моделях показали, что АНЦА обладают патогенетическим потенциалом, что было четко продемонстрировано для МПО-АНЦА и ПР3-АНЦА.

Тот факт, что в этих исследованиях были необходимы разные подходы для демонстрации патогенного потенциала МПО-АНЦА и ПР3-АНЦА привел к пониманию того, что вместо дифференциации пациентов на ГПА, МПА и ЭГПА дифференцировка по наличию МПО-АНЦА и ПР3-АНЦА может быть клинически более важной. В 2012 году было установлено, что эти аутоантитела можно использовать для дифференцировки генетически различных подгрупп пациентов с ААВ. По результатам всех вышеприведенных исследований в 2012 г. на конференции в Чапел-Хилл АНЦА-ассоциированные васкулиты были включены в перечень васкулитов, а тесты на АНЦА – в критерии диагностики. Важно отметить, что консенсус Чапел-Хилл утверждает только номенклатуру, а не систему классификации или диагностическую систему, и в настоящее время не существует утвержденных диагностических критериев ААВ. Выявление АНЦА было включено в методологию при разработке в 2007 году классификации ААВ и узелкового полиартериита, а EULAR указало на необходимость использования АНЦА в диагностических и классификационных критериях системного васкулита.

Новые методики выявления АНЦА

Впервые коммерческие ИФА-тесты на АНЦА появились в 1990 г., и с тех пор количество коммерческих тест-систем увеличилось в разы. Твердофазный ИФА эволюционировал по способу связывания антигенов с носителем: от прямого связывания антигена (ИФА первого поколения) до связывания антигена на основе захвата (ИФА второго поколения) и связывания антигена по принципу якоря (ИФА третьего поколения).

Методика нРИФ также претерпела технические усовершенствования: нейтрофильные субстраты были объединены с антигенспецифическими биочипами и технологией микрогранул, а также стали доступны системы автоматического распознавания типов флюоресценции.

Однако инновации в обнаружении АНЦА не ограничиваются только методиками нРИФ и ИФА; в настоящее время также появились альтернативные твердофазные тесты, в том числе точечные и линейные иммунологические тесты, флуоресцентно-ферментные иммунологические тесты (FEIA), addressable-laser-bead immunoassays (ALBIA) и иммунно-хемилюминесцентный анализ (CLIA).

Многие из этих тестов являются надежными методами выявления АНЦА, что поставило под сомнение роль нРИФ в выявлении АНЦА, утвержденную рекомендациями 1999 г.

Гармонизация и стандартизация тестов на АНЦА

Описание стандартной процедуры выявления АНЦА методом нРИФ было опубликовано в 1988 г. и предписывало использование смеси нейтрофилов и других лейкоцитов, нанесенных на предметные стекла и фиксированных этанолом, для дифференцировки цАНЦА и пАНЦА, а также определение титра АНЦА в образце. Результат считается «не поддающимся определению», если сыворотка содержит антинуклеарные антитела, обнаруженные при помощи клеточной линии HEp-2, в титре, аналогичном титру, определенному для пАНЦА. В настоящее время большинство клинических лабораторий используют коммерческие клеточные субстраты для обнаружения АНЦА методом нРИФ, и во многих случаях нейтрофилы используются сами по себе, а не в виде смеси с другими клетками.

Попытки гармонизации тестов на АНЦА начались в 1993 г, когда было проведено многоцентровое исследование, в котором оценивалась ценность нРИФ и твердофазных методов (ИФА) для обнаружения АНЦА. Результаты нРИФ были сопоставимы в разных центрах в случае выявления высоких титров АНЦА. Однако ИФА тесты на ПР3-АНЦА были плохо стандартизированы за исключением тех случаев, когда использовался очищенный ПР3. Что касается выявления МПО-АНЦА, то расхождения были минимальные, и все тесты были одобрены.

В 2003 году было опубликовано дополнение к международному консенсусу 1999 года, в котором рекомендовалось использовать внутренние и внешние процедуры контроля качества при тестировании на АНЦА. В 2007 году через Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) стали доступны первые человеческие эталонные сыворотки для МПО-АНЦА и ПР3-АНЦА. Каждая референтная сыворотка была получен методом плазмафереза от одного донора, и было подтверждено, что она моноспецифична либо к МПО, либо к ПР3. По крайней мере, четыре компании в настоящее время калибруют свои анализы АНЦА по эталонным сывороткам IUIS-CDC: АНЦА ИФА второго поколения компании Wieslab (Euro-Diagnostica), третье поколение АНЦА FEIA (Thermo-Fisher), цитобиды(cytobead) нРИФ (Medipan) и CLIA (Inova). В 2016 году Институт стандартизации образцов и измерений (IRMM) выпустил сертифицированный референсный образец для МПО-АНЦА (ERM‑DA476/IFCC). Этот образец получен путем плазмафереза от одного пациента с васкулитом. Аналогичный подход к разработке сертифицированных эталонных материалов для ПР3-АНЦА в настоящее время реализуется. Хотя использование сертифицированного эталонного материала уменьшает вариабельность результатов АНЦА, полученных с помощью различных тестов, следует отметить, что аутоантитела не являются гомогенным аналитом, поэтому в каждой сыворотке присутствует свой уникальный спектр аутоантител. Это предостережение справедливо как для сывороток пациентов, так и для референсных образцов антител. Антитела различаются по составу подклассов IgG, а также по авидности, гликозилированию и эпитопной специфичности. В частности, специфичность эпитопа может влиять на стандартизацию, поскольку доступность эпитопов может различаться в зависимости от методики теста. Таким образом, пригодность эталонных препаратов антител для стандартизации тестов на МПО-АНЦА и ПР3-АНЦА все ещё остается открытым вопросом.

Обоснование необходимости разработки нового консенсуса

В многоцентровом исследовании EUVAS 2016 года эффективность ручного и автоматизированного нРИФ сравнивалась с эффективностью различных антигенспецифических иммунологических тестов для обнаружения АНЦА. Четыре европейских центра предоставили образцы и клинические данные пациентов с вновь диагностированным ГПА (n = 186), МПА (n = 65) и соответствующих контрольных групп (n = 924).

Поскольку уровень АНЦА может меняться во время лечения, в исследование были включены только пациенты с впервые установленным диагнозом. Были оценены восемь различных антигенспецифических иммунологических тестов от семи производителей, использующих разные технологические платформы, и четыре различных теста нРИФ (включая два автоматизированных ). Результаты исследования выявили большую вариабельность между тестами нРИФ. Более того, при использовании разных тест-систем различались даже типы свечения. Напротив, иммунологические тесты на ПР3-АНЦА и МПО-АНЦА имели высокую диагностическую эффективность. Это исследование, выполненное на диагностических образцах, полученных от пациентов, которым не проводилось иммуносупрессивное лечение, не выявило устойчивых различий между разными поколениями и методиками тестирования. Следовательно, в отличие от первоначальных представлений, улучшение характеристик теста не зависело от принципа метода, на котором тест основан. Примечательно, что у некоторых пациентов были отрицательны как результаты нРИФ, так и результаты твердофазного ИФА, и были те, у кого был только отрицательный результат нРИФ или только результат твердофазного ИФА. В зависимости от теста у 11–17% пациентов с ААВ были отрицательные результаты по НРИФ и у 9–16% пациентов - по ИФА. Следовательно, антигенспецифические иммунологические тесты могут обнаружить антитела, которые не обнаруживает нРИФ (и наоборот).

По сравнению с методиками, использованными Hagen и соавторами, антигенспецифические иммуннные тесты, использованные в исследовании EUVAS, показали более высокую специфичность (Таблица 3)

Однако следует отметить, что состав контрольных групп в двух исследованиях различался. Hagen и соавторы включали пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), тогда как Damoiseaux и соавторы так не делали, используя вместо этого соответствующие контрольные группы для ААВ (пациентов, у которых клиницисты подозревали ААВ и назначали тестирование на АНЦА, но у которых ААВ в итоге был исключен), а также группы пациентов с системными ревматическими заболеваниями. Учитывая высокую вариабельность полученных данных при использовании нРИФ, авторы исследования EUVAS пришли к выводу, что использование нРИФ на первом этапе тестирования никак не влияет на диагностическую точность, достаточно использования антигенспецифичных иммунологических тестов (ИФА и др.) В результате возникло понимание того, что международный консенсус 1999 г. по определению АНЦА при ААВ нуждается в пересмотре.

Новые рекомендации

Мы рекомендуем использовать современные высококачественные иммунологические тесты (ИФА и др.) в качестве предпочтительного метода скрининга ГПА и МПА и предлагаем диагностический алгоритм (Таблица 2, рекомендации 1-6).

Чтобы определить целесообразность тестирования на АНЦА, рекомендуется придерживаться строгой «стратегии отбора», основанной на клинических проявлениях, определенных в консенсусе 1999 г. (Таблица 1). Эта стратегия значительно сокращает количество тестов на ANCA и повышает диагностическую эффективность тестирования, а также уменьшает количество ложноположительных результатов.

нРИФ больше не расценивается как релевантный скрининговый тест и не дает никаких дополнительных преимуществ по сравнению с антигенспецифическим тестами в диагностике ААВ, когда вероятность заболевания высока.

Отдельные иммунологические тесты никогда не имеют чувствительности и специфичности, равной 100%. У пациентов с высокой степенью вероятности наличия заболевания по клиническим данным, но отрицательными результатами тестирования на АНЦА, для повышения чувствительности тест может быть выполнен другим методом (Таблица 2, рекомендация 3). Ложноположительные результаты могут встречаются при выполнении иммунологических тестов, преимущественно в образцах с низкой степенью положительности. Таким образом, проведение второго иммунологического теста или нРИФ может незначительно повысить специфичность в случаях низкоположительных результатов теста. При внедрении новых тестов (в том числе тех, которые не включены в исследование EUVAS), диагностическую эффективность таких тестов следует проверять на основе образцов от пациентов с ГПА или МПА и соответствующих контрольных образцов.

Диагноз ААВ не может быть исключен у АНЦА-негативных пациентов (рекомендация 4); у серонегативных пациентов следует проводить биопсию пораженных органов. Хотя АНЦА важны для диагностики ААВ, диагноз должен основываться на клинико-патологических данных (рекомендация 5).

Интерпретацию результатов тестов можно улучшить путем применения надлежащим образом разработанных референтных диапазонов для уровней антител (рекомендация 6).

Использовать или нет методику нРИФ для тестирования на АНЦА, решают сами лаборатории в зависимости от клинических потребностей и имеющихся ресурсов. Если лаборатория всё же использует нРИФ для скрининга, необходимо убедиться в высокой чувствительности теста, поскольку тесты нРИФ очень сильно различаются в разных лабораториях.

Улучшение клинической интерпретации

Поскольку ожидается, что твердофазные иммунологические тесты (ИФА и др.) будут все чаще использоваться для скрининга ААВ, важно получить максимальное количество клинически важной информации от результатов тестирования на ПР3-АНЦА и МПО-АНЦА. Традиционно для определения клинической значимости используется одно пороговое значение теста. Однако существенная часть информации теряется, если рассматривать результат теста только бинарно (как положительный или отрицательный), тогда как вероятность ААВ увеличивается с увеличением уровней ПР3-АНЦА и МПО-АНЦА.

«Отношение правдоподобия» (the likelihood ratio) помогает определить клиническую значимость результатов теста. Это отношение может быть определено для различных интервалов результатов теста и не зависит от распространенности заболевания и предполагаемой вероятности заболевания до выполнения теста. «Отношение правдоподобия», равное 1, указывает на отсутствие разницы в вероятности до и после тестирования, тогда как отношения правдоподобия> 10 или <0,1 указывают на большие, часто клинически важные различия в вероятности до и после тестирования. Анализ большого объема данных многонационального исследования EUVAS продемонстрировал и подтвердил, что «отношение правдоподобия» для ААВ увеличивается с увеличением уровней ПР3-АНЦА и МПО-АНЦА. для всех иммунологических тестов, включенных в исследование. Знание «отношения правдоподобия», специфичного для данного теста, может помочь клиницистам и специалистам по лабораторной диагностике более качественно интерпретировать результаты.

Например, пре-тестовая вероятность ААВ у взрослых пациентов с гематурией, протеинурией и уровнем креатинина 1,5–3 мг/дл составляет 7%. Если тестирование на АНЦА выявит результат с «отношением правдоподобия» 60 (например, результат теста QuantaFlash от 78 до 1050 CU), то вероятность ААВ после тестирования составит 82%. Напротив, пост-тестовая вероятность результата теста с «отношением правдоподобия» 10,2 или 0,1 составит соответственно 47% и 0,7%. Подобная информация может повысить ценность результата теста и помочь в клинической интерпретации результата.

Прочие соображения

Данные рекомендации предназначены для диагностики ААВ, в частности ГПА и МПА. Однако АНЦА можно обнаружить и при ряде других состояний. В этом разделе мы даем обзор этих состояний, чтобы помочь в клинической интерпретации результатов теста на АНЦА.

АНЦА при других васкулитах мелких сосудов

АНЦА также выявляют у 30–38% пациентов с эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (ЭГПА; это заболевание, которое характеризуется астмой, эозинофилией и гранулематозным воспалением), а также у 20–35% пациентов с синдромом Гудпасчера (anti-GBM). У большинства этих АНЦА-положительных пациентов выявляется антитела МПО-АНЦА. Поскольку фенотип пациентов с ЭГПА неоднороден, данное заболевание не было включено в данный консенсус.

АНЦА при заболеваниях ЖКТ

Помимо васкулита, АНЦА обнаруживаются у пациентов заболеваниями ЖКТ, такими как воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), первичный склерозирующий холангит и воспалительные заболевания печени (такие как аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз и хронический вирусный гепатит). При этих заболеваниях чаще всего атипичный вариант перинуклеарного свечения АНЦА (аАНЦА или xANCA).

АНЦА выявляется при язвенном колите (ЯК) в 50–67% случаев, но также выявляется при болезни Крона (БК) в 6–15% и в контрольной группе (<11%). Сочетанное тестирование на аАНЦА и АТ к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) может повысить клиническую значимость этого маркера. ASCA обнаруживаются у 40–60% пациентов с БК, у 4–14% пациентов с ЯК и у <5% контрольной группы.

Сочетание ASCA(+) аАНЦА(-) характерно для БК, тогда как сочетание ASCA(-) аАНЦА (+) характерно для ЯК. Однако клиническая значимость АНЦА при ВЗК всё ещё ставится под сомнение. Учитывая ограниченную чувствительность обнаружения АНЦА при язвенном колите, Европейский комитет по диагностике и лечению язвенного колита 2012 г. пришел к выводу, что рутинное использование тестирования на АНЦА не является клинически оправданным для диагностики и принятия терапевтических решений.

Исследования последних нескольких лет также показали, что чувствительные иммунологические тесты могут выявлять ПР3-АНЦА у пациентов с язвенным колитом и первичным склерозирующим холангитом.

Наши рекомендации применимы к ААВ, но не к заболеваниям ЖКТ. Поскольку АНЦА могут быть обнаружены при заболеваниях ЖКТ, мы советуем различать необходимость проведения тестов АНЦА в контексте ААВ и в контексте желудочно-кишечных расстройств. ААВ и ВЗК очень редко встречаются одновременно у одного пациента, хотя такое сочетание и было описано. В этом случае дебют ВЗК обычно предшествует ААВ на несколько лет.

АНЦА при системных воспалительных и злокачественных заболеваниях.

АНЦА могут выявляться при системных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит и системная красная волчанка. Крайне редко встречается сочетание ААВ с онкогематологическими заболеваниями (в основном неходжкинской лимфомой и МДС).

АНЦА и инфекции

Инфекции играют центральную роль в появлении АНЦА, а хронические инфекции могут имитировать ААВ. Инфекционный эндокардит может имитировать АНЦА-ассоциированный гломерулонефрит, а у пациентов с инфекционным эндокардитом могут вырабатываться АНЦА.

Langlois и соавторы выявили АНЦА методом НРИФ у 12 из 50 пациентов (24%) с инфекционным эндокардитом; у четырех пациентов были ПР3-АНЦА, у одного пациента – МПО-АНЦА и у двух пациентов были оба варианта АТ. Mahr и соавторы выявили АНЦА методом НРИФ у 20 из 109 пациентов (18%) с инфекционным эндокардитом (у 14 пациентов – цАНЦА, у 6 – пАНЦА); из них у трех пациентов были цАНЦА и ПР3-АНЦА, у двух пациентов - цАНЦА и МПО-АНЦА, у одного пациента – пАНЦА и МПО-АНЦА, у одного пациента - только ПР3-АНЦА и у одного пациента - только МПО-АНЦА.

Ошибочная постановка диагноза ААВ при бактериальном эндокардите и начало имуносупрессивной терапии может иметь катастрофические последствия. Перед постановкой диагноза ААВ и началом иммуносупрессивной терапии следует исключить такие инфекционные процессы, как инфекционный эндокардит, гепатит С и туберкулез. Многоцентровое исследование EUVAS проводилось в Европе, где распространенность таких инфекций, как малярия, проказа и туберкулез, очень низкая по сравнению с такими регионами, как Индия или Мексика, где положительные результаты АНЦА часто регистрируются у пациентов с этими инфекциями. До сих пор существуют споры по поводу значимости АНЦА-позитивности у пациентов с туберкулезом.

АНЦА-ассоциированный васкулит, индуцированный лекарствами и наркотиками

Кокаин, фальсифицированный левамизолом, и такие препараты, как гидралазин, пропилтиоурацил и миноциклин, могут вызывать вторичные формы ААВ. У пациентов с ААВ, индуцированным фальсифицированным левамизолом кокаином могут выявляться васкулит, МПО-АНЦА, ПР3-АНЦА, АНЦА к нейтрофильной эластазе (HNE-ANCA) и АНА.

В группе из 30 пациентов с ААВ, вызванным употреблением кокаина, у всех пациентов были выявлены МПО-АНЦА, а у 50% - ПР3-АНЦА; двойная положительная реакция на МПО-АНЦА и ПР3-АНЦА является характерной чертой этого заболевания. У пациентов с ААВ, вызванным гидралазином, МПО-АНЦА обнаруживаются совместно с HNE-АНЦА, лактоферрин-АНЦА и АНА. У пациентов с пропилтиоурацил-опосредованным ААВ обычно обнаруживаются высокие титры МПО-АНЦА. Следует отметить, что у значительной части (32–41%) пациентов, получающих пропилтиоурацил, развиваются бессимптомное носительство АНЦА (ПР3-АНЦА и HNE-АНЦА). При ААВ, индуцированном миноциклином, часто обнаруживается пАНЦА (около 80% случаев), АТ направлены против MPO, HNE, бактерицидного белка, увеличивающего проницаемость (BPI), лактоферрина или катепсина G. Пациенты также часто являются положительными на АНА. В целом у большинства пациентов с лекарственно-индуцированным ААВ выявляются МПО-АНЦА, которые можно обнаружить в сочетании с антителами к другим цитоплазматическим белкам нейтрофилов и АНА.

Выводы

За последние 25 лет тесты на МПО-АНЦА и ПР3-АНЦА превратились из «кустарных» (с использованием неочищенных экстрактов и имеющих низкий уровень специфичности), в высококачественные коммерческие тест-системы с улучшенной чувствительностью и специфичностью, которые можно использовать на автоматизированных платформах. Многоцентровое исследование EUVAS в 2016 году продемонстрировало высокую диагностическую эффективность современных антигенспецифических иммунологических тестов (ИФА и др.) для выявления АНЦА у пациентов с ГПА и МПА, а также высокую вариабельность результатов нРИФ. Мы рекомендуем использовать высококачественные иммунологические тесты на МПО-АНЦА и ПР3-АНЦА в качестве предпочтительных методов диагностики ААВ, при этом использование нРИФ не является обязательным.

Данные рекомендации применима к тестированию на АНЦА для диагностики васкулита, в частности ГПА и МПА, но не применимы к тестированию на АНЦА при диагностике воспалительных заболеваний кишечника, аутоиммунного гепатита или лекарственно-индуцированных аутоиммунных состояний. У пациентов следует исключать активный инфекционный процесс, следует тщательно собрать анамнез приема лекарственных препаратов и наркотиков. Клиническую интерпретацию результатов теста на АНЦА можно улучшить, принимая во внимание титр АТ и применяя «отношение правдоподобия» (см. выше).