Молекулярно-генетическая диагностика дефицита лизосомной кислой липазы (ген LIPA)

Дефицит лизосомной кислой липазы (ДЛКЛ) является редким заболеванием, в основе которого лежит наличие патогенных вариантов в гене LIPA, кодирующего лизосомную кислую липазу (ЛКЛ), что приводит к нарушению деградации и внутрилизосомному накоплению триглицеридов и эфиров холестерина с развитием дислипидемии и накоплению сложных эфиров холестерина и триглицеридов в печени, селезенке, стенках кровеносных сосудов и других тканях. 

Частота ДЛКЛ в Европе составляет 1:40000 – 1:300000. В России она предположительно составляет от 1:150 000 до 1:100 000. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Пациенты с ДЛКЛ являются, как правило, либо гомозиготами, либо компаунд-гетерозиготами по патогенным вариантам гена LIPA. Наиболее тяжелые аберрации, такие как нонсенс-мутации, перестройки гена, мутации со сдвигом рамки считывания, как правило, выявляют при тяжелых формах заболевания. 

ЛКЛ играет ключевую роль в метаболизме липидов, осуществляя гидролиз эфиров холестерина и триглицеридов в лизосомах до свободного холестерина и жирных кислот. В условиях сниженной активности ЛКЛ или ее полного отсутствия, эфиры холестерина и триглицериды не метаболизируются и накапливаются в лизосомах, свободный холестерин и жирные кислоты в клетке не образуются. Возникший дефицит внутриклеточного свободного холестерина и жирных кислот приводит к активации ГМГ-КоА-редуктазы, синтезу эндогенного холестерина и триглицеридов, а также усилению эндоцитоза холестерина через рецепторы ЛПНП, обусловливая возникновение гиперхолестеринемии и дислипидемии. Таким образом, накопление эфиров холестерина и триглицеридов в печени, селезенке и других органах сопровождается дислипидемией с повышенным уровнем общего холестерина в сыворотке крови, высоким уровнем холестерина ЛПНП, низким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), а также возможным повышением уровня триглицеридов. У большинства больных выявляют повышение уровня основного аполипопротеина ЛПНП - апо В. Почти всегда выявляется повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ). 

Клинические проявления болезни, предположительно, зависят от остаточной активности фермента лизосомной кислой липазы. Заболевание может протекать в двух фенотипических формах:

• болезнь Вольмана - быстро развивающаяся форма ДЛКЛ с началом в младенческом возрасте;
• болезнь накопления эфиров холестерина (БНЭХ) характеризуется более медленным характером прогрессирования и манифестирует позже (в среднем, в 2,5 года)

Болезнь Вольмана – редкая быстро развивающаяся прогрессирующая форма ДЛКЛ, вызванная тяжелым дефицитом ЛКЛ, проявляющаяся с первых месяцев жизни ребенка. При отсутствии ферментозаместительной терапии дети погибают в течение первых 6-12 мес. жизни в результате истощения на фоне синдрома мальабсорбции в сочетании с прогрессирующей недостаточностью функций печени и надпочечников.

Клиническая картина характеризуется:

• прогрессирующим увеличением паренхиматозных органов (печени и селезенки), гепатоспленомегалией;
• синдромом мальабсорбции, проявляющимся рвотой, диареей, гипотрофией и задержкой темпов физического развития;
• в ряде случаев развивается паралитическая кишечная непроходимость;
• отличительной чертой болезни Вольмана является массивное увеличение и кальцификация надпочечников с развитием недостаточности коры надпочечников;
• к неврологическим проявлениям болезни Вольмана относят: прогрессирующую задержку психомоторного развития, наличие положительного симптома Бабинского и других патологических рефлексов, клонусы стоп, опистотонус и др.

Болезнь накопления эфиров холестерина (БНЭХ) вызвана частичным дефицитом ЛКЛ и характеризуется более медленным характером развития, отсутствием неврологической симптоматики. Возраст манифестации БНЭХ колеблется от 1 месяца до 8,5 лет жизни и в среднем составляет 2,5 года. Ведущие симптомы – поражение печени и дислипидемия.

Клиническая картина заболевания:

• прогрессирующее поражение печени, характеризуется наличием синдрома цитолиза, гепатомегалии с формированием фиброза и цирроза печени, с развитием печеночной недостаточности, гепатоспленомегалии;
• дислипидемия - повышение в сыворотке крови уровня холестерина ЛПНП и триглицеридов при нормальном или низком уровне холестерина ЛПВП (гиперлипопротеинемия IIb типа) может приводить к ускоренному развитию атеросклероза

Для выявления малосимптомных пациентов большое значение имеет реализация программ массового скрининга с определением уровня холестерина в детском возрасте. Недавние исследования установили, что умеренный ненаследственный ДЛКЛ может играть значимую роль в развитии неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и криптогенного цирроза печени у детей и взрослых. 

При подтверждении диагноза дефицита лизосомной кислой липазы всем пациентам независимо от возраста показана пожизненная заместительная ферментная терапия рекомбинантной лизосомной кислой липазой.

Интерпретация результата

• Отсутствие патогенных и вероятно патогенных вариантов при исследовании 1-10 экзонов гена LIPA значительно снижает вероятность наличия у пациента дефицита лизосомальной кислой липазы. В связи с тем, что данный тест не направлен на выявление протяженных делеций и дупликаций гена и интронных вариантов (<1% всех вариантов), результаты исследования не позволяет полностью исключить данную патологию, однако значительно снижают его вероятность.
• Выявление патогенного гомозиготного варианта гена LIPA подтверждает диагноз дефицита лизосомальной кислой липазы. При выявлении двух патологических гетерозиготных вариантов требуется подтверждение их транс-положения для чего проводится генотипирование родителей обследуемого.