СВОБОДНЫЕ ЛЕГКИЕ ЦЕПИ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ ПРИ ПАРАПРОТЕИНЕМИЯХ

Название
Свободные легкие каппа/лямбда цепи иммуноглобулинов в сыворотке крови
Цена исследования
1 650 ₽
Срок выполнения:
4 рабочих дня
Код ПМУ:
01.02.15.341
Добавить

Парапротеинемии или моноклональные гаммапатии  характеризуются клональной экспансией плазматических клеток. Моноклональный иммуноглобулин, секретируемый этими клетками, является индикатором клональной пролиферации и может количественно измеряться для мониторинга течения болезни (Kyle RA. 1999). Парапротеинемии являются преимущественно заболеваниями пожилого возраста. Несколько больших проспективных эпидемиологических исследований установили встречаемость парапротеинемии, составляющую около1% в популяции >50 лет и 3% в популяции >70 лет (Kyle RA, Rajkumar SV, 1999). Моноклональные гаммапатии включают несекретирующую миелому, болезнь отложения легких цепей (БОЛЦ), множественную миелому, макроглобулинемию Вальденстрема, тлеющую миелому, моноклональную гаммапатию неуточненного значения (MGUS/МГНЗ), миелому с продукцией легких цепей, а также первичный системный амилоидоз (AAL) (KyleRA, GertzMA. 1995, KyleRA. 1999).

Моноклональные парапротеинемии с синтезом свободных легких цепей: миелома легких цепей, первичный системный амилоидоз (AAL), болезнь отложения легких цепей и несекретирующая миелома часто не имеют достаточно высоких концентраций сывороточных моноклональных легких цепей, поскольку они фильтруются в мочу и расщепляются эпителием проксимальных канальцев. Концентрация свободных легких цепей в этом случае очень мала, чтобы они могли быть обнаружены сывороточным электрофорезом белков или даже иммунофиксацией сыворотки крови (Kyle RA, Gertz MA., 1995).

Чувствительность метода иммунофиксации при AAL в сыворотке или моче составляет 70% и 90% соответственно, когда свободные легкие цепи определяются и в сыворотке и в моче. Иммунофиксация не может их определить в некоторых образцах сывороток вследствие полимеризации моноклональных легких цепей. Полимеризация части легких цепей приводит к образованию их комплексов, которые подвергаются электрофорезу в очень широких пределах, поэтому не распознаются как моноклональные легкие цепи этим общепринятым методом (DraysonM, TangLX, DrewR, etal2001). В таком случае ряд модификаций классического метода иммунофиксации позволяет улучьшить диагностику парапротеинемий с синтезом СЛЦ.  

Более чувствительным подходов является иммунохимический метод с спользованием антител к свободным легким цепям иммуноглобулинов. За счет использования высокоспецифичеких антисывороток, направленных на скрытые «криптические» эпитопы легких цепей, он способен выявлять исключительно свободные каппа и лямбда легкие цепи иммуноглобулинов (СЛЦ), но не распознает легкие цепи в составе полных молекул иммуноглобулинов, а также тяжелые цепи иммуноглобулина (Bradwell AR, Carr-Smith HD, Mead GP, etal.2001). Показано, что связывание с СЛЦ более, чем в 10000 раз выше по сравнению с эпитопами легких цепей в составе интактных молекул иммуноглобулина (Bradwell AR, Carr-Smith HD, Mead GP, etal.2001). Это преимущественное связывание позволяет определять даже малое повышение концентрации СЛЦ в присутствии поликлональных иммуноглобулинов. Хотя обнаружение СЛЦ обычно ассоциируются с моноклональными гаммапатиями и парапротеинемиями, но поликлональные СЛЦ определяются в низких концентрациях в сыворотке больных воспалительными и аутоиммунными заболеваниями, а также в крови здоровых людей (SollingK. 1975; BrouwerJ, Otting-vandeRuitM, Busking-vanderLelyH. 1985; NelsonM, BrownRD, GibsonJ, JoshuaDE. 1990; AbeM, GotoT, KosakaM, etal 1998;WakasugiK, SuzukiH, ImaiA, etal 1995). При моноклональных гаммапатиях эти белки могут создавать трудности для определения СЛЦ методом иммунофиксации, и часто их невозможно количественно определить по их пику электрофорезе, который приходится в бета-фракцию белков сыворотки.

В отличие от иммунофиксации иммунохимическая оценка содержания СЛЦ является количественным измерением. Чувствительность и специфичность такого метода метода позволяет проводить количественное определение и мониторирование моноклональных легких цепей в сыворотке (BradwellAR, Carr-SmithHD, MeadGP, et al.2001). Нормальные концентрации СЛЦ составляют от 3.3 до 19.4 мг/л для каппа-СЛЦ и 5.7 до 26.3 мг/л для лямбда-СЛЦ. Каппа/лямбда отношение в пределах от 0.26 до 1.65 является нормальным (AbrahamRS, KatzmannJA, ClarkRJ, etal 2003; KatzmannJA, ClarkRJ, AbrahamRS, et al2002). Поскольку свободные легкие цепи подвергаются гломерулярной фильтрации, то вычисление их отношения в сыворотке скорее, чем учет абсолютного уровня каждого показателя является пригодным способом для измерения продукции СЛЦ при поражении почек (SanchorawalaV2006). Отношение каппа/лямбда <0.26 подтверждает наличие популяции плазматических клеток , производящее клональные лямбда СЛЦ, в от время как отношение >1.65 подтверждает продукцию клональных каппа СЛЦ. Определение моноклональных СЛЦ представляется важным диагностическим средством для таких разновидностей моноклональных гаммапатий как миелома с продукцией легких цепей, первичный системный амилоидоз и болезнь отложения легких цепей. Исследование каппа/лямбда коэффициентов является более чувствительным, чем метод иммунофиксации.

Несекретирующая миелома

Свободные легкие цепи были найдены в сыворотке и моче больных с многими В-клеточными пролиферативными заболеваниями, включая ММ. Иммунохимические исследования, с помощью который может измерять СЛЦ в сыворотке, полезен для диагностики и мониторирования AAL, миеломы Бенс-Джонса и несекретирующей миеломы. Так концентрация СЛЦ была измерена в сыворотке у 493 больных ММ с интактными иммуноглобулинами. Серийные образцы были получены от 17 из этих пациентов, и СЛЦ были сравнены с другими биомаркерами заболевания. Соотношение концентраций СЛЦ в крови были патологическим у 96% больных в дебюте заболевания. Они снижались ответ на лечение быстрее, чем концентрации интактного иммуноглобулина G, а также отмечалась большая их корреляция с концентрацией бета2-М и числом плазматических клеток в костном мозге. Таким образом, анализ СЛЦ может быть использован для контроля за течением болезни многих больных с миеломой (Pratt G., 2008). В связи с коротким полупериодом жизни изменения в концентрации СЛЦ позволяют обеспечить быструю информацию об ответе на лечение (Mead GP, Carr-Smith HD, Drayson MT etal 2004).

В Международном руководстве по анализу СЛЦ выделены три главных показания для их определения в оценке и ведении пациентов с моноклональными гаммапатиями (Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, et al 2009). В контексте скрининга парапротеинемий, сывороточный уровень СЛЦ в комбинации с электрофорезом белков и иммунофиксацией имеет высокую специфичность для моноклональных гаммапатий и исключает необходимость анализа суточной мочи. Во-вторых, измерение базального уровня СЛЦ имеет важное прогностическое значение для почти всех форм парапротеинемии. В- третьих, анализ СЛЦ полезен для количественного монитрорирования больных с олигосекретирующими болезнями плазмацитов, включая AAL, олигосекретирующую миелому и почти 2/3 больных, которые ранее рассматривались как страдающие не-секретирующей миеломой. При использовании иммунохимического анализа у больных с несекретирующей миеломой, у которых образцы сыворотки и мочи были негативны для СЛЦ, определяемых методом иммунофиксации, исследование СЛЦ позволяет определить избыток каппа или лямбда СЛЦ у 19 из 28 пациентов (Drayson M, Tang LX, Drew R, et al 2001). Причем количественные показатели СЛЦ коррелируют с активностью болезни, что свидетельствует о практическом значении этих исследований. Выявление нарушенного отношения каппаСЛЦ/лямбдаСЛЦ подтверждает моноклональную продукцию (так называемый феномен рестрикции легкой цепи), что может наблюдаться как при миеломе с интактной продукцией иммуноглобулина, так и при миеломе с продукцией СЛЦ. У больных с продукцией моноклональных каппа цепей отношение каппа/лямбда будет повышено, и у больных с продукцией моноклональных лямбда цепей отношение каппа/лямбда будет снижено.Хотя определение СЛЦ может выделить больных с возможной моноклональной гаммапатией, но заключение не должно быть окончательным ввиду значительного распространения на практике моноклональных гаммапатий невыясненного значения (MGUS/МГНЗ) у пожилых лиц (Guenet L, Decaux O, Lechartier H, et al 2007).

Болезнь отложения легких цепей (БОЛЦ)

Это заболевание характеризуется отложением легких цепей в базальной мембране почечных канальцев. Оно может сочетаться с плазмоклеточной дискразией, чаще всего множественной миеломой, но может наблюдаться в отсутствии гематологических расстройств и тогда называется идиопатической БОЛЦ. Клиническими проявлениями является почечная недостаточность и нефротическая протеинурия. Болезнь имеет крайне серьезный прогноз. Martín Herrera C, Suñer Poblet M, Cabrera R, et al 2008 идентифицировали 6 случаев из 640 биопсий почек. Среди пациентов оказалось 4 женщины и 2 мужчины со средним возрастом 57 лет. У них ММ выявлена у 3 больных (50%). Острая почечная недостаточность или быстро прогрессирующая почечная недостаточность оказалась наиболее частым клиническим проявлением в сочетании с нефротической протеинурией (66%). При биопсии выявлено утолщение базальных мембран канальцев с линейными отложениями каппа цепей. Наиболее частым отклонением со стороны клубочков оказалась нодулярная склерозирующая гломерулопатия (83%). Пяти из 6 больным потребовался гемодиализ. Четверо больных умерло, среди них 2 больных с ММ, получавшие лечение. Среднее время до летального исхода составило 13 недель для ММ и 110 недель для остальных больных. Другое мультицентровое исследование БОЛЦ, насчитывало 63 наблюдения. Возраст пациентов составил 58 +/- 14.2; мужчин: 63.5%; каппа/лямбда отложения: 68/32%; парапротеинемии: ММ 65%, лимфопролиферативные заболевания 3%, идиопатическая форма 32%. В 96% наблюдениях заболевание проявлялось только почечной недостаточностью (острой 52%, хронической 44%) и в 84% протеинурией более1г/л. Во время последующего наблюдения у 36 больных развилась уремия (встречаемость 23,7/100 пациента-лет) и 37 больных умерло (17.5/100 пациента/лет). Факторами, независимо ассоциированными с неблагоприятным почечным прогнозом, оказались возраст больных (relativerisk [RR], 1.05; 95% confidenceinterval [CI], 1.009 to 1.086) и концентрация креатинина при включении (RR, 1.24; 95% CI, 1.02 to 1.5). Факторами, ассоциированные с неудовлетворительным выживанием, оказались возраст (RR, 1.06; 95% CI, 1.03 to 1.1), наличие MM (RR, 2.75; 95% CI, 1.22 to 6.2) и экстраренальное отложение СЛЦ (RR, 2.24; 95% CI, 1.15 to 4.35). В то время как отложение каппа цепей более часто сочеталось с нодулярной склерозирующей гломерулоптией, гистологические параметры поражения почек не были показатальными для определения прогноза. Таким образом, БОЛЦ следует охарактеризовать клинически как заболевание почек с протеинурией и недостаточностью функции, которое имеет неблагоприятный прогноз (Pozzi C, D'Amico M, Fogazzi GB, etal, 2003). Болезнь отложения легких цепей, как и первичный амилоидоз часто трудны для диагностики, и присутствие моноклональных СЛЦ является важным дифференциально-диагностическим ключем этих заболеваний (KatzmannJA, Clark RJ, Abraham R.S. et al 2002). Диагностика основывается на биопсии с отложением моноклональных легких цепей в пределах базальной мембраны клубочков и канальцев. В исследовании GokdenN, CetinN, ColakogluN etal (2007) среди 23 больных БОЛЦ у 21 пациента имелась ММ, у 1 выявлена другая парапротеинемия, у 1 больного причина оказалась не установлена. Нодулярная склерозирующая гломерулопатия при световой микроскопии была установлена всего в 3 случаях из 23 наблюдений. Наличие СЛЦ при иммунофлюоресценции было подтверждено во всех биопсиях. Линейные отложения легких цепей были обнаружены у 23 (100%) (18 каппа, 5 лямбда): в клубочке+канальце у 13, только в канальцах у 7, только в клубочке у 1, в канальцах и интерстициуме у 1, в клубочке, канальцах и мезангии у 1. Электронно-микроскопические признаки в виде гранулярных электронно-плотных отложений были положительны у 15 (65%) пациентов. Только по результатам световой микроскопии поставить окончательный диагноз БОЛЦ исключительно сложно. Целесообразно использование иммунофлюоресценции и электронной микроскопии. В другой работе GokdenN, BarlogieB, LiapisH. (2008) использовано выявление легких цепей с помощью световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии на большой группе больных. Из 46 наблюдения в 42 установлена ММ, в 2 имелась моноклональная гаммапатия невыясненного значения и у 2 больных не было выявлено лимфопролиферативных заболеваний. Наиболее общим проявлением заболевания при световой микроскопии оказался нодулярный гломерулосклероз, который был выявлен у 14 (30%) больных. Достоверное утолщение клубочков и канальцев было найдено у 3%, легкое до умеренного увеличение мезангиального матрикса у 12 (23%). Но у 42 пациентов выявлены иммунофлюоресцентные отложения, в том числе у 40(92%) больных характерное линейное отложение легких цепей (у 24 каппа, у16 лямбда ) вдоль базальных мембран клубочка и канальца. Среди 39 наблюдений, при которых иммунофлюоресценция и электронная микроскопия были доступны, 25(64%) были позитивными для обоих методов. Два наблюдения (6%) были негативными для иммунофлюоресценции, но имелись депозиты при электронной микроскопии. У 12 больных (30%) с иммунореактивностью к легким цепям (4 каппа,8 лямбда) не было обнаружено депозитов при ультраструктурном исследовании. Таким образом, световая микроскопия не позволяет поставить диагноз БОЛЦ. Иммунофлюоресцентная микроскопия более чувствительна ,чем электронномикроскопическое исследование. Эти данные указывают на важность применения иммуногистохимических окрасок на каппа и лямбда цепи методом  прямой иммунофлюоресценции для диагностики БОЛЦ.

В то же время определение свободных легких цепей в крови при БОЛЦ посредством иммунохимических тестов оказалось более, чем в 10 раз чувствительнее по сравнению с иммунофиксационным электрофорезом (AbrahamRS, KatzmannJA, ClarkRJ, etal 2003;  KatzmannJA, ClarkRJ, AbrahamRS, etal2002). Поскольку иммунофиксация не позволяет количественно измерять иммуноглобулины и недостаточно чувствительна для определения малых количеств моноклональных СЛЦ у всех больных с парапротеинемиями, важно оценить полезность иммунохимического измерения СЛЦ для диагностики и мониторирования болезни легких цепей. Количественное определение моноклональных СЛЦ оказалось более чувствительным, чем иммунофиксация в образцах сыворотки крови у больных БОЛЦ и пациентов первичным системным амилоидозом. KatzmannJA, ClarkRJ, AbrahamR.S. etal(2002) были разработаны референтные и диагностические интервалы для определения в сыворотке СЛЦ, используя метод иммунохимического анализа, что сделало определение и номенклатуру СЛЦ более легкой и чувствительной, чем ранее применяемые методы. Они использовали автоматизированное выявление СЛЦ в сыворотке у 282 доноров 21-90 лет, у 47 больных моноклональными гаммапатиями и у 25 больных с поликлональной гипергаммаглобулинемией. Референтный 95% интервал для каппа СЛЦ оказалсая равным 3.3-19.4 мг/л и для лямбда СЛЦ 5.7-26.3 мг/л. Референтный интервал, определенный KatzmannJA, ClarkRJ, AbrahamR.S. etal(2002), близок к таковому, описанному в оригинальной работе нефелометрического определения свободных цепей (BradwellAR, Carr-SmithHD, MeadGP, etal. 2001). Диагностический интервал для K/Л отношения оказался равным 0.26-1.65. Высокая чувствительность отношения K/Л концентраций СЛЦ оказалась полезным диагностическим подходом, на который не оказывает влияния возраст пациентов.

Показано, что сывороточные концентрации каппа и лямбда цепей увеличиваются с возрастом и оказываются постоянно более высокими у лиц старшего возраста. Эта тенденция утрачивается, когда концентрация свободных цепей была нормализована по концентрации цистатина-С, который является чувствительным индикатором ренального клиренса. Повышение содержания СЛЦ с возрастом коррелирует с увеличением концентрации цистатина С. Деление результата определения СЛЦ на результат определения цистатина С приводит к устранению соответствующей зависимости от возраста.

Отношение каппа к лямбда (K/Л) концентраций СЛЦ также не обнаруживает возрасто-зависимой тенденции. Поэтому наблюдаемое увеличение в концентрации СЛЦ в сыворотке у пожилых может быть обусловлено снижением с возрастом клиренса почек. Измерения почечного клиренса обнаруживают возрасто-зависимое уменьшение функции почек, которое начинается в третьей декаде (SlackTK, WilsonDM. 1976;PetersAM, HendersonBL, LuiD. 2000). Увеличение значений СЛЦ, вероятно, следует приписать пониженной функции почек, а не собственно влиянию возраста. Поскольку многие пациенты с моноклональной гаммапатией имеют пониженную функцию почек и протеинурию, то это может оказаться дополнительным фактором, влияющим на интерпретацию измерений СЛЦ. Отношение K/Л, однако, не нарушается почечной дисфункцией и поэтому может надежно представлять результаты диагностического тестирования. В группе образцов от 25 больных с поликлональной гипергаммаглобулинемией значения СЛЦ были также повышены (KatzmannJA, ClarkRJ, AbrahamR.S. etal2002). Рост СЛЦ в этой группе пациентов, вероятно, обусловлен не пониженной функцией почек, но повышенным синтезом иммуноглобулина. Вычисление K/Л отношения в этой группе образцов также нормализовано повышение каппа и лямбда СЛЦ, так что среди них не было найдено больных с нарушенным K/Л отношением.

Таким образом, иммунохимический метод позволяет определять и квалифицировать СЛЦ у больных БОЛЦ, которые не определяются по характерному пику при электрофорезе белков сыворотки крови и в мочи.

Интересно, что те сывороточные образцы СЛЦ, которые были негативны при исследовании с помощью иммунофиксации, имели концентрации СЛЦ, которые были сходны с образцами с положительными результатами иммунофиксации. Пониженная чувствительность метода сывороточной иммунофиксации в этой группе может быть обусловлена поликлональным иммуноглобулинам, которые просто «загораживают» малые моноклональные СЛЦ полосы (KatzmannJA, ClarkRJ, AbrahamR.S. etal2002) .

Множественная миелома

Свободные цепи иммуноглобулина являются побочным продуктом синтеза иммуноглобулина, и в здоровом организме высвобождаются в циркуляцию в малых количествах (SolomonA: 1985). Свободные цепи быстро удаляются ренальным клиренсом (WochnerRD, StroberW, WaldmannTA: 1967). У больных с ММ, однако, клональная пролиферация плазматических клеток может производить СЛЦ в количествах в тысячи раз больших , чем в норме (BradwellAR, etal.: 2003). У пациентов с миеломой легких цепей или с первичным AAL 24-часовая экскреция легких цепей с мочей может рассматриваться как маркер массы опухоли. Однако сбор 24-часовой мочи и анализ белков представляется громозким и неточным. Недавно был разработан чувствительной иммунохимический метод определения СЛЦ в сыворотке. Этот метод специфичен для каппа и лямбда типов СЛЦ и не распознает легкие и тяжелые цепи в составе полной молекулы иммуноглобулина (BradwellAR, Carr-SmithHD, MeadGP, etal., 2001). AlyanakianMA, AbbasA, DelarueR, etal(2004) проведено исследование в целях использования этого метода как индикатора аналогичного экскреции с мочой для наблюдения за эволюцией болезни. У 7 больных с легкоцепочечной миеломой и AAL были определены СЛЦ в моче, используя стандартные методы иммунофиксации. У 4 из этих больных последующее наблюдение обнаружило значительную корреляцию между уровнем СЛЦ в сыворотке и дневной экскрецией с мочей. Но отношение сывороточного уровня СЛЦ к экскреции с мочей, хотя стабильное у рассматриваемых больных, было крайне вариабельно между пациентами . В оставшихся случаях с едва определяемыми количествами легких цепей в моче, анализ сыворотки оказался достаточно чувствительным для корреляции с клинической картиной. Таким образом, иммунохимический метод СЛЦ в сыворотке может оказаться пригодным методом для последующего наблюдения за больными с легкоцепочечной секретирующей моноклональной парапротеинемией (AlyanakianMA, AbbasA, DelarueR, etal2004).

Эти моноклональные СЛЦ часто приводят к почечной патологии. ММ является гематологическим заболеванием, наиболее постоянно сочетающимся с острым повреждением почек (LameireNH, FlombaumCD, MoreauD, RoncoC: 2005), которое требует быстрой диагностики и вмешательства, чтобы избежать необратимой почечной недостаточности (IrishA:2007). Наиболее важной из них является острая цилиндровая нефропатия (IrishAB, WinearlsCG, LittlewoodT: 1997, JohnsonWJ, KyleRA, PinedaAA, etal1990, PozziC, PasqualiS, DoniniU, etal. 1987). Установлено, что у больных с ММ и гистологически доказанной цилиндровой нефропатией имеется менее 25% вероятности восстановления почечной функции даже при эффективно проводимой терапии основного заболевания (JohnsonWJ, KyleRA, PinedaAA, etal1990, TorraR, BladeJ, CasesA, etal.: 1995, MontsenyJJ, KleinknechtD, MeyrierA, etal.: 1998,MageeC, VellaJP, TormeyW, WalsheJJ1998 ). Присоединение этого осложнения значительно ухудшает выживание больных (BladeJ, Fernandez-LlamaP, BoschF, etal.: 2000). Раннее восстановление почечной функции может улучшить прогноз (BladeJ, Fernandez-LlamaP, BoschF, etal.: 2000, HutchisonC, CookM, BasuS, etal.: 2007).

Целью новейших подходов к терапии острой почечной недостаточности у больных ММ является быстрое уменьшение сывороточной концентрации СЛЦ путем эффективной химиотерапии (LudwigH, DrachJ, GrafH, etal. 2007, KastritisE, AnagnostopoulosA, RoussouM, etal.: 2007) или в комбинации с гемодиализом путем прямого удаления СЛЦ с помощью высокопроницаемых мембран (HutchisonC, CookM, BasuS, etal.: 2007). Успех, однако, зависит от раннего диагноза и вмешательства, поскольку на животных моделях было показано, что при обструкции цилиндрами уже в пределах одного месяца развивается необратимое повреждение большинства нефронов (TannerGA, EvanAP: 1989). Однако стандартные тесты для скрининга ММ в частности электрофорез белков сыворотки и анализа мочи на белок BenceJonesчасто оказываются эффективными для выявления этого грозного осложнения ММ. До появления иммунохимического исследования СЛЦ в сыворотке анализ цепей в моче представлялся предпочтительным методом для идентификации продукции моноклональных СЛЦ для рутинного гематологического скрининга  ММ и других лимфопролиферативных заболеваний. Однако сбор образцов мочи в течение 24 часа у больных с почечной недостаточностью часто проблематичен. В одном таком исследовании пациентов в дебюте ММ, получить репрезентативный образец суточной мочи для исследования белока Бенс-Джонса удается менее, чем у половины пациентов (HillPG, ForsythJM, RaiB, MayneS: 2006), и в исследовании HutchisonCAPlantT, DraysonMetal (2008) образцы мочи были получены только у 24 из 41 больного с ММ.

При анализе 428 больных с моноклональными СЛЦ в моче Katzmannetal(2006) нашли, что комбинация электрофореза белков сыворотки и сывороточного анализа СЛЦ позволяет идентифицировать всех больных, требующих лечения, и может устранить в перспективе необходимость анализов мочи для скрининга белка Бенс-Джонса и электрофореза белков мочи (KatzmanJA, DispenzieriA, KyleRA, etal. 2006). Анализ мочи от одного из миеломных больных был нормальным, несмотря на отчетливо повышенную концентрацию СЛЦ в сыворотке. Это исследование позволило доказать, что определение СЛЦ в сыворотке крови может быть более точным для идентификации продукции моноклональных СЛЦ по сравнению с электрофорезом мочи. Роль сывороточного определения СЛЦ у больных с ММ с почечной недостаточностью может обеспечить диагностическое средство и руководство к ведению больных, поскольку является независимым индикатором прогноза, как было продемонстировано Kyrtsonis с соавторами (KyrtsonisMC, VassilakopoulosTP, KafasiN, etal2007). На основании имеющихся положительных накопленных результатов иммуноанализа, при котором измеряется концентрация СЛЦ в сыворотке крови, предлагается включить в алгоритмы первичной диагностики ММ (AbadieJM, BanksonDD: 2006, BakshiNA, GulbransonP, GarstkaD, etal2005, KatzmannJA, AbrahamRS, DispenzieriA, etal2005). На основании положительных результатов исследования коэффициента СЛЦ доказывается присутствие моноклональной продукции СЛЦ, если отношение каппа/лямбда цепей выходит за референтные пределы 0.26-1.65 (KatzmannJA, ClarkRJ, AbrahamRS, etal.: 2002). Идентификация продукции моноклонального белка еще не доказывает ММ, но указывает, что требуются дальнейшие исследования - биопсия костного мозга и обследование костей скелета.

Для больных с острым повреждением почек ранняя диагностика ММ может привести к раннему вмешательству и улучшить исход для пациента. Основным осложняющим фактором такого подхода является то, что больные с нарушениями функции почек могут иметь К/Л отношение СЛЦ лишь незначительно выше референтных пределов при отсутствии других доказательств присутствия моноклонального белка (HillPG, ForsythJM, RaiB, MayneS: 2006, ReidS, CockwellP, ChandlerK, etal.: 2006).

У здоровых людей в норме клиренс СЛЦ из сыворотки обеспечивается удалением их почками, что преимущественно относится к малым мономерным каппа молекулам. Это приводит к короткому периоду полужизни для каппа белка, и среднее К/Л отношение равняется примерно 0.6. Когда нарушается фильтрационная функция почек или возникает поражение проксимальных канальцев, независимо активности ретикуло-эндотелиальной системы и костного мозга отмечается значительное нарушение клиренса СЛЦ. Это приводит к сближению периода полужизни для обоих СЛЦ, и К/Л отношение СЛЦ оказывается в большей степени зависящем от подлежащей скорости продукции легких цепей плазматическими клетками. Она приблизительно вдвое выше у каппа производящих плазматических клеток по сравнению с лямбда клетками (NezlinR1998), и это ведет к К/Л отношению в сыворотке приближающемся к 1.8 (KatzmannJA, ClarkRJ, AbrahamRS, etal.: 2002).

Анализ СЛЦ в образцах сывороток от 688 больных с хроническими заболеваниями почек, но без доказанной моноклональной продукции иммуноглобулина с иммуннофиксационным электрофорезом, продемонстировал, что концентрации каппа и лямбда СЛЦ увеличиваются с ухудшением почечной функции в пределах 3-251 мг/л и 1-251 мг/л соответственно. Отношение К/Л увеличивалось с каждой стадией хронической болезни почек. Среднее К/Л отношение СЛЦ у больных составило 1.1 с размахом 0.37-3.1 (HutchisonCA, HardingS, HewinsP, etal.inpress). Поэтому измерение К/Л отношения СЛЦ без учета функции почек может снизить диагностическую ценность анализа легких цепей. Расширяя референтные пределы К/Л отношения СЛЦ для больных с почечной недостаточностью до 0.37-3.1 можно улучшить диагностическую специфичность метода при обследовании больных с парапротеинемиями. У больных ММ с почечной недостаточностью при применении референтных значений К/Л отношения как 0.26–1.65 специфичность составила 93%, а при интервале 0.37-3.1 даже 99%, указывая, что уточненные референтные интервалы могут обеспечить практическое преимущество, уменьшая число ложно-положительных значений. Чувствительность анализа в этой серии (100%) представляется неожиданной, но и предшествующие исследования показали большую чувствительность исследования сыворотки по сравнению с определением моноклональных СЛЦ в моче при ММ (BradwellAR, etal.: 2003,AlyanakianMA, AbbaA, DelarueR, etal2004), как и при AAL (LachmannHJ, GallimoreR, GillmoreJD, etal.: 2003, KatzmanJA, DispenzieriA, KyleRA, etal. 2006). Как и в предшествующих исследованиях цилиндровая нефропатия у больных ММ была преимущественной причиной почечной недостаточности, требовавшей лечения гемодиализом (IrishAB, WinearlsCG, LittlewoodT: 1997 JohnsonWJ, KyleRA, PinedaAA, etal1990, PozziC, PasqualiS, DoniniU, etal. 1987). Интересным фактом из работы HutchisonCAPlantT, DraysonMetal (2008) было то, что больные с цилиндровой нефропатией имели выше абсолютные значения моноклональных свободных легких цепей, чем больные с ММ с другой  почечной патологией. Хотя это различие не достигло статистического значения, но оно совпадало с данными Bergneretal(2007) относительно более высоких значений у больных с цилиндровой нефропатией сравнительно с другой патологией почек, связанной с патологией иммуноглобулинов (BergnerR, HoffmanM, LandmannT, UppenkampM: 2007).

Первичный системный амилоидоз

Амилоидоз - это группа заболеваний, представляющих экстрацеллюлярное отложение патологических, нерастворимых фибрилл в различных тканях и органах. Фибриллы имеют характерную бета-складчатую конфигурацию, которая обеспечивает яблочно-зеленое светопреломление в поляризованном светепри окраске по Конго-рот (AbbasA2005). Эти белки утрачивают характерную для иммуноглобулинов третичную конформацию и образуют отложения, вызывающие повреждение внутренних органов (Merlini, G., Bellotti, V. 2003). Белок предшественник амилоида, обозначаемый как М-белок, обычно присутствует в крови или моче (BuxbaumJ. 1998; KyleRA, GertzMA1995). Среди 24 различных типов белков-предшественников находятся иммуноглобулины, аполипопротеины, протеогормоны, транспортные белки и другие (ObiciL, PerfettiV, PalladiniG, etal 2005;WestermarkP, BensonMD, BuxbaumJN, etal  2007). Хотя эти белки-предшественники имеют малое сходство в размерах и структуре, но образуемые амилоидные фибриллы морфологически неотличимы одна от другой. Типы амилоидоза классифицируются на основе амилоидогенного белка-предшественника, а также распределения амилоидных депозитов, которые могут оказаться системными или локализованными (Falk, R. H., Comenzo, R. L., andSkinner, M. 1997, WestermarkP, BensonMD, BuxbaumJN, etal  2002). При системном амилоидозе амилоидогенные белки производятся в месте, отличном от места амилоидных отложений. Напротив, при локализованной болезни амилоидогенные белки производятся в месте амилоидных отложений. Наиболее общей формой повсеместно является амилоидоз легких цепей AAL, при котором фибриллы образуются из моноклональных легких цепей иммуноглобулина, и АА амилоидоз из реактанта острой фазы воспаления, сывороточного амилоида А (Merlini, G., andBellotti, V. 2003). Наследственный амилоидоз, вызываемый рядом мутаций в генах, которые кодируют нормальные растворимые белки плазмы, такие как транстиретин (TTR), лизоцим, аполипопротеин А-I и А-II, наблюдается нечасто и имеет особенно высокую встречаемость в некоторых географических регионах. Мало известно относительно механизма, приводящего к потере вторичной и третичной стабильности белков в физиологических условиях и причинах отложения в виде фибрилл в органах-мишенях. Посттрансляционная модификация амилоидогенных/или ассоциированных белков или изменения в локальном тканевом окружении, особенно связанные со старением и окислительным стрессом, представляются важными факторами в начале и прогресии болезни и могут играть роль в вариабельности клинических проявлений (Saraiva, M. J. 2001 Lim, A., Prokaeva, T., McComb, M. E., etal 2002  McComb, M. E., Lim, A., Théberge, R. etal 2004; Kingsbury, J. S., Théberge, R., Karbassi, etal 2007 Sekijima, Y., Wiseman, R. L., Matteson, etal 2005  Zhang, Q., andKelly, J. W. 2005 Connors, L. H., Jiang, Y., Budnik, M., etal  2007).

Первичный амилоидоз AAL, как было указано, является наиболее частым типом системного амилоидоза. Хотя AAL типично описывается как редкое заболевание, его встречаемость сходна с ходжкинской лимфомой или хроническим миелолейкозом (GertzMALM, DispenzieriA:1999). Заболевание поражает от 5 до 12 человек на 1 млн населения в год, хотя результаты аутопсий указывают, что эта цифра может быть выше ( SkinnerM, SanchorawalaV, SeldinDC, etal 2004). Амилоидогенный белок при AAL представлен легкими цепями иммуноглобулина или фрагментом легких цепей, которые производятся клональной популяцией плазматических клеток костного мозга. Количество плазматических клеток, участвующих в этом расстройстве, невелико и составляет 5-10% (SanchorawalaV, WrightDG, SeldinDC, etal 2001), но примерно у 10-15% больных AAL сочетается с множественной миеломой (KyleRA 1995). В этих случаях обнаруживается более 20% плазмоцитов в костном мозге, и продолжающееся отложение амилоида приводит в прогрессивной мультиорганной недостаточности (KyleRA, GreippPR, O’FallonWM: 1986(KyleRA, GertzMA 1995).

Ключевым условием формирования всех типов А является нарушенное сворачивание белка, который в норме растворим (MerliniG, BellottiV: 2003). При AAL нарушенное конформации белка является результатом либо протеолиза или особой последовательности аминокислот, что делает легкие цепи термодинамически нестабильными и склонными к самоаггрегации. Аггерегаты образуют профиламенты, которые соединяются в амилоидные фибриллы (KisilevskyR: 2000). Во всех типах амилоидоза гликозаминогликановая часть протеогликана и сывороточный белок Р (SAP) (AprileC, MarinoneG, SaponaroR, etal 1995) взаимодействуют с амилоидными отложениями, способствуя окончательному образованию фибрилл и его стабильности в тканях (MerliniG, BellottiV2003). Функциональные нарушения является результатом разрушения архитектуры органов амилоидными депозитами. Однако имеются доказательства того, что амилоидогенные белки-предшественники или агрегаты белков-предшественников оказывают прямой цитотоксический эффект, что также вносит вклад в проявления амилоидоза (BrennerDA, JainM, PimentelDR, etal 2004). При AAL клональная популяция плазматичеcких клеток экспрессирует производство лямбда легких цепей более часто, чем каппа цепей в соотношении примерно 3:1, несмотря на более значительную пропорцию каппа плазматических клеток, чем лямбда экспрессирующих плазматических клеток в нормальном костном мозге. Гены вариабельного региона (VL) легких цепей, которые экспрессируются АЛ клонами, включают некоторые из них, которые экспрессируются менее часто в нормальном репертуаре иммуноглобулина, указывая, что родоначально закодированные особенности могут вносить вклад в предрасположенность определенных подтипов легких цепей формировать амилоид. Доказательства антиген-селективного давления амилоидогенных VL генов, как и гомогенности соматических мутаций поддерживает концепцию, что моноклональная трансформация большинства амилоидогенных плазматических клеток наблюдается после созревания В-клеток и  клональной селекции в лимфоидных фоликуллах (AbrahamRS, BallmanKV, DispenzieriA, etal 2005). Были установлены связи между участием VL генов иммуноглобулина и вовлечением органов, пораженных амилоидозом . Этот органный тропизм может быть обусловлен антигенной аффинностью клональных легких цепей ( ComenzoRL, ZhangY, MartinezC, etal 2001). Органами, наиболее часто поражаемыми при AAL, являются сердце, печень, почки, кишка и периферические нервы (FalkRH 2005), однако любые другие ткани, исключая мозг, могут быть вовлечены в патологический процесс. Вовлечение почек проявляется клинически в виде нефротического синдрома с прогрессивным ухудшением почечной функции. Примерно в 10% наблюдений амилоидные отложения определятся в сосудистой системе почек или тубулоинтерстиции, вызывая почечную дисфункцию без значительной протеинурии (DemberLM: 2005). Гепатомегалия является результатом застоя при сердечной недостаточности или амилоидной инфильтрации печени, при которой печень в типичных случаях оказывается каменистой плотности и нечувствительной при пальпации. Значительное повышение щелочной фосфатазы с только незначительным повышением трансаминаз является характерным для амилоидоза печени, поскольку отложение амилоида избирательно наблюдается в синусоидах (ParkMA, MuellerPS, KyleRA, etal2003). Вовлечение автономной нервной ситемы может проявляться ортостатической гипотензией, быстрой насыщаемостью в результате нарушенного опорожнения желудка, эректильной дисфункцией и нарушением моторики тонкого кишечника.

Двухсторонняя дистальная сенсорная невропатия, прогрессирующая от болей до моторной невропатии, является обычным проявлением поражения периферической нервной системы. Вовлечение мягких тканей характеризуется макроглоссией, синдромом карпального канала, кожными узелками, артропатией, алопецией, дистрофией ногтей, увеличением субмандибулярных желез, периорбитальной пурпурой и огрубением голоса. Макроглоссия, хотя и присутствует у меньшинства больных, но является визитной карточкой AAL. Эндокринопатии, такие как гипотиреоз и гипоадренализм, являются редкими, но наблюдаемыми при AAL расстройствами в результате инфильтрации желез амилоидными фибриллами (KyleRA1995).

Амилоидные отложения в сердце результируются в быстро прогрессирующей сердечной недостаточности с возможными нарушениями проводимости в результате формирования рестиктивной кардиомиопатии (SawyerDB, SkinnerM. 2006; SelvanayagamJB, HawkinsPN, PaulB, MyersonSG, NeubauerS. 2007; ShahKB, InoueY, MehraMR. 2006), что обычно определяет неблагоприятный прогноз больного. Стенки сердца концентрически утолщаются с нормальными или уменьшенными размерами камер. Фракция выброса может оставаться нормальной или слегка пониженной, но нарушенное желудочковое наполнение постепенно ограничивает сердечный выброс (FalkRH, 2005). Диастолическая дисфункция является следствием прогрессирующего утолщения стенок, повышения жесткости миокарда и разрушения экстрацеллюлярного матрикса вследствие отложения амилоида (SawyerDB, SkinnerM. 2006,FalkRH, ComenzoRL, SkinnerM. 1997). Низкий вольтаж зубцов ЭКГ может быть обнаружен у значительной части больных и часто ассоциируется с псевдоинфарктным паттерном (FalkRH2005). Имеется несколько типов сердечного амилоидоза, которые классифицируются согласно биохимической природе амилоидных депозитов. При AAL фибриллы амилоида формируются из аггрегированных субъединиц моноклональных легких цепей (GertzMA, ComenzoR, FalkRHetal 2005). При других типах амилоидные депозиты в миокардиальной ткани формирует транстиретин - нормально циркулирующий в плазме белок. При сенильном амилоидозе (АА) за кардиомиопатию ответственен дикий тип транстиретина (wild-type). При наследственном типе амилоидоза мутации в молекуле транстиретина (белок А) приводят к накоплению амилоидного белка в сердце и почках (ShahKB, InoueY, MehraMR 2006 ,McCarthyREIII, KasperEK. 1998).

Из этих типов AAL-амилоидоз  имеет наихудший прогноз, что нередко представляется диспропрорциональным размерами сердца по отношению к незначительному проявлению гематологического заболевания (DubreySW, ChaK, SkinnerM, etal1997). Возможное объяснение состоит в том, что легкие цепи иммуноглобулина оказывают прямой негативный эффект на инотропную функцию кардиомиоцитов, нарушая процессы сопряжения «возбуждения-сокращения» через повышенный оксидативный стресс (LiaoR, JainM, TellerP, etal2001,BrennerDA, JainM, PimentelDR, etal2004). Отложения свободных легких цепей иммуноглобулинов неблагоприятно изменяет редокс состояние в кардиомиоцитах, затрудняя доступ кальция  и приводя к нарушению контрактильной функции (LiaoR, JainM, TellerP, etal2001;BrennerDA, JainM, PimentelDR, etal2004).

Определение мозгового натриуретического пептида (BNP) может быть использовано для оценки риска и последующего выявления болезни сердца. Повышение BNPсоответсвует стадии сердечной недостаточности даже у больных с почечной недостаточностью,  а также тех, кто подвергается гемодиализу. Поэтому этот тест был валидирован как маркер риска ХСН, что позволило установить строгую корреляцию между уровнем NT-pro-BNPи поражением сердца у AAL больных (MassonS, VagoT, BaldiG, etal. 2002; DispenzieriA, LacyMQ, HaymanSR, etal. 2005;Hammerer-LercherA, NeubauerE, MullerS, etal 2001). При амилоидозе сердца мозговой натриуретичеcкий пептид (BNP) освобождается из кардиомиоцитов в результате увеличения активности гена BNPи экспрессии белка в желудочках сердца (TakemuraG, TakatsuY, DoyamaK, etal1998). Повышение концентрации NT-proBNP (PalladiniG, CampanaC, KlersyC, etal2003; DispenzieriA, GertzMA, KyleRA, etalJClinOncol2004; DispenzieriA, GertzMA, KyleRA, etal2004) предшествует клиническим проявлениям сердечной недостаточности (PalladiniG, CampanaC, KlersyC, etal2003).

УбольныхскардиологическимизаболеваниямисотсутствиемамилоидавмиокардетакжевыявленахорошаякорреляциямеждуBNP идистолическойдисфункциейиростомконечно-дистолическогонапряжениястенок(AlmenarL, ArnauMA, Martinez-DolzL, etal2006; Irzmanski R, Banach M, Piechota M, et al 2007; Nishikimi T, Yoshihara F, Morimoto A, et al 1996). Но в исследовании BioloARamamurthyS, ConnorsLHetal(2008) интересной находкой оказался тот факт, что наивысший уровень BNPотмечен в группе больных AAL, несмотря на то, что в АА контрольной группе амилоидоза имелась сходная сердечная масса, толщина стенок и тяжелая диастолическая дисфункция. Взятые вместе, эти данные подтверждают, что увеличение BNP может отражать не только повышенное левожелудочковое давление наполнения (TakemuraG, TakatsuY, DoyamaKetal 1998,NordlingerM, MagnaniB, SkinnerM, FalkRH. 2005), но также прямое повреждение миоцитов вследствие экстрацеллюлярного отложения легких цепей при амилоидозе сердца (LiaoR, JainM, TellerP, etal2001; BrennerDA, JainM, PimentelDR, etal2004) NordlingerM, MagnaniB, SkinnerM, FalkRH. 2005).

Альтернативным объяснением сердечной недостаточности при AAL является нарушение обмена веществ в экстрацеллюлярном матриксе, что приводит к нарушениям «миоцит-миоцит» сопряжения и негативно отражается на функции миокарда. Поэтому отложение амилоидных фибрил имеет высокую вероятность нарушения матриксного гомеостаза. Изменения регуляторных протеаз экстрацеллюлярного матрикса - ММП и их тканевых ингибиторов ТИМП - отражают состояние одного из важных протеолитических путей, который может приводить к ремоделированию ЛЖ путем изменения структуры ЭЦМ и его состава (ChapmanRE, SpinaleFG. 2004;SpinaleFG. 2002; SinghRB, DandekarSP, ElimbanV, etal 2004; LindseyML. 2004; JanickiJS, BrowerGL, GardnerJD, etal 2004). Состав матрикса определяется, частично, деградацией коллагена и других фибриллярных белков, которые находятся под контролем матриксных металлопротеиназ (ММП) и их тканевых ингибиторов (ТИМП).

ММП представляют собой семейство цинк-содержащих энзимов, которые действуют протеолитически на структурные белки ЭЦМ и биологически активные молекулы, включая другие ММП, и тем самым участвуя в поддержании гомеостаза ЭЦМ (ChapmanRE, SpinaleFG. 2004;SpinaleFG. 2002, LindseyML. 2004; DolleryCM, McEwanJR, HenneyAM. 1995 ). Имеется несколько подгрупп ММП, разделенных по структурно-функциональным классам, которые включают интерстициальные коллагеназы (ММП-1,-8,-13), гелатиназы (ММП-2,-9), стромелизины/матрилизины( ММП-3,-7) и мембранные ММП. ТИМП ингибирует активные ММП, а также модифицируют другие ростовые регуляторные эффекты (ChapmanRE, SpinaleFG. 2004;SpinaleFG. 2002, LindseyML. 2004; VisseR, NagaseH. 2003; BakerAH, EdwardsDR, MurphyG. 2002). В ввиду плеотропного действия в отношении субстрата, изменения миокардиальных ММП могут предсказать изменения в составе ЭЦМ. Уровни ММП и ТИМП в миокарде находят отражение в их содержании в плазме (BradhamWS, GunasingheH, HolderJR, etal 2002;WilsonEM, GunasingheHR, CokerML, etal 2002; JoffsC, GunasingheHR, MultaniMM, etal 2001). Однако протеолитический потенциал ММП лучше отражается соотношением ММП/ТИМП как важнейшей детерминантой деградационных процессов в ЭЦМ (GunasingheSK, IkonomidisJ, SpinaleFG. 2001; BradhamWS, GunasingheH, HolderJR, etal 2002;WilsonEM, GunasingheHR, CokerML, etal 2002; JoffsC, GunasingheHR, MultaniMM, etal 2001, SpinaleFG, CokerML, HeungLJ, etal 2000;PetersonJT, HallakH, JohnsonL, etal 2001; MannDL, SpinaleFG. 1998; LiYY, McTiernanCF, FeldmanAM. 2000).

В настоящее время определение ММП и ТИМП можно осуществить, используя высоко чувствительный ИФА анализ сыворотки крови. Но не все ММП в равной степени оптимальны для анализа. Хотя предшествующими исследованиями было установлено, что уровень миокардиальной ММП-1 понижен у больных с ремоделированием ЛЖ (SpinaleFG, CokerML, HeungLJ, etal 2000; WilsonEM, MoainieSL, BaskinJM, etal 2003), но уровень ММП-1 часто оказывается ниже уровня чувствительности большинства ИФА тестов(BonnemaD.D.,  Webb, CS, PenningtonWR,etal2007). Это относится и к низкой встречаемости определяемого уровня ММП-13 в плазме. Поэтому эти два образца металлопротеиназ ( ММП-1 и ММП-13) определять нецелесообразно. Возможным подходом является исследование двух представителей класса желатиназ, а, именно, ММП-2 и ММП-9. ММП-2 - это желатиназа, которая деградирует коллаген IV мембран, фибронектин и ламинин (VuTH, WerbZ. 2000;VisseR, NagaseH. 2003; LiYY, McTiernanCF, FeldmanAM. 2000, McCawleyLJ, MatrisianLM 2001). ММП-2 разрушает новосинтезированные коллагеновые волокна до их связывания, вызываемого лизилоксидазой. Она также деградирует пептиды фибриллярного коллагена (LiYY, McTiernanCF, FeldmanAM. 2000. McCawleyLJ, MatrisianLM 2001). MMP-9 является желатиназой, близкой к ММП-2, но имеющей очень низкую каталитическую способность к структурным протеинам (LiYY, McTiernanCF, FeldmanAM. 2000, McCawleyLJ, MatrisianLM. 2001). Однако ММП-9 вовлекается в протеолитичеcкую активацию важных биологически активных белков таких, как TGF-βи других «профиброзных» белков (LindseyML. 2004, GunasingheSK, IkonomidisJ, SpinaleFG. 2001, LiYY, McTiernanCF, FeldmanAM. 2000. LiYY, McTiernanCF, FeldmanAM. 2000, McCawleyLJ, MatrisianLM. 2001,  LindseyML, GoshornDK, SquiresCE, etal 2005).Поэтому повышение активности ММП-2 будет свидетельствовать относительно повышенной деградации белков ЭЦМ, а снижение ММП-9 относительно пониженного синтеза белков ЭЦМ. Активность ММП-2, как и ММП-9 также играет роль в патогенезе гипертрофии и ремоделирования миокарда (MatsusakaH, IdeT, MatsushimaS, etal2006;. BergmanMR, TeerlinkJR, MahimkarR, etal2007;HeymansS, LupuF, TerclaversS, etal2005).Можно рекомендовать определение матрилизина ММП-7, содержание которого увеличивается в моделях инфаркта миокарда (WielockxB, LibertC, WilsonC. 2004; WilsonEM, MoainieSL, BaskinJM, etal 2003). ММП-7 - это матрилизин, который имеет низкую каталитическую способность к структурным белкам ЭЦМ, но широчайший профиль в отношении биологически активных белков/пептидов по сравнению с другими ММП. Эти субстраты включают матрикины такие как остеопонтин, тромбоспондин и TGF-β, т.е. все профиброзные по своей природе белки (LiYY, McTiernanCF, FeldmanAM. 2000; WielockxB, LibertC, WilsonC. 2004; WilsonEM, MoainieSL, BaskinJM, etal 2003; McCawleyLJ, MatrisianLM. 2001, AgnihotriR, CrawfordHC, HaroH, etal 2001). Повышенный уровень ММП-7 будет вносить вклад в изменение состава ЭЦМ, активируя профибротические пептиды и увеличивая фибриллярный коллаген. Показано, что уровень ММП-7 повышен в зависимости от возраста еще до изменений в уровнях других видов ММП. Мембранные ММП являются трансмембранно переносимым классом ММП, поэтому их измерение в плазме является проблематичным.

ТИМП -1 и ТИМП-2 являются основными изучаемыми ингибиторами, которые изменяются в миокарде, что установлено на моделях животных и при заболеваниях сердца в клинике (ChapmanRE, SpinaleFG. 2004; SpinaleFG. 2002;LindseyML. 2004; VisseR, NagaseH. 2003, BakerAH, EdwardsDR, MurphyG. 2002). Недавно был разработан и валидизирован метод, обеспечивающий измерение специфичного кардиоваскулярного ТИМП-4, который экспрессируется только в сердце и аорте (GreeneJ, WangM, LiuYE, etal 1996, StroudRE, DeschampsAM, LowryAS, etal 2005). Дополнительно к связыванию активных мест ММП, ТИМП обладают другими биологическими функциями (VisseR, NagaseH. 2003, BakerAH, EdwardsDR, MurphyG.2002, BrewK, DinakarpandianD, NagaseH 2000). Например, ТИМП могут влиять на регуляцию миокардиального роста, способствуя гипертрофии кардиомиоцитов (VisseR, NagaseH. 2003).

В исследовании BioloARamamurthyS, ConnorsLH, etal(2008) установлено, что наличие амилоидоза миокарда ассоциируется с увеличением уровней фракции ММП-9 и его ингибитора ТИМП-1 в крови и в биоптатах миокарда. Хотя уровень циркулирующей фракции ММР-9 увеличивался как при вовлечении, так и при отсутствии поражения сердца при AAL, но уровень ТИМП-1 в крови увеличивается только при амилоидозе миокарда, что может отражать пониженную деградацию коллагена и рост экстрацеллюлярного матрикса, что будет способствовать развитию диастолической формы ХСН.

Степень чувствительности и специфичности этих биомаркеров в сыворотке еще надлежит уточнить. Подобно цистеиновым протеиназам, которые деградируют эстрацеллюлярный матрикс в локальных зонах сердца (SamF, SiwikDA. 2006), ММП и их тканевые ингибиторы могут определять скорость и степень обмена матрикса как при амилоидной кардиомиопатии, так и при не-амилоидном ремоделировании сердца, учитывая связь между напряжением стенки и экспрессией ММП, например, в экспериментальной модели инфаркта миокарда (RohdeLE, AikawaM, ChengGC, etal1999). При неамилоидной кардиомиопатии увеличение циркулирующих ММП и ТИМП сочетается с прогрессирующим миокардиальным ремоделированием и дисфункцией сердца (BrowerGL, GardnerJD, FormanMF, etal2006; WebbCS, BonnemaDD, AhmedSH, etal2006; AhmedSH, ClarkLL, PenningtonWR, etal2006). Экспрессия ММП сочетается с увеличением конечно-систолического напряжения ЛЖ (RohdeLE, AikawaM, ChengGC, etal1999), и ингибиция активности ММП улучшает структурное ремоделирование (RohdeLE, DucharmeA, ArroyoLH, etal1999). Определенные паттерны экспрессии ММП и ТИМП наблюдаются в миокарде ЛЖ у больных как с систолическом, так и диастолическом вариантами хронической сердечной недостаточности. У больных с диастолической формой ХСН при гипертензии (AhmedSH, ClarkLL, PenningtonWR, etal2006) или аортальном стенозе (HeymansS, SchroenB, VermeerschP, 2005) выявлена пониженная деградация ЭЦМ, поскольку уровни ММП оказываются ниже, а уровни ТИМП выше. При систолической форме ХСН, например, при дилятационной кардиомиопатии, выявлена повышенная деградация матрикса, поскольку уровень ММП оказался повышен (SpinaleFG, CokerML, HeungLJetal 2000). При аортальном стенозе, когда фракция выброса в конце концов снижается, возникает сдвиг между протеолизом и антипротеолизом (PolyakovaV, HeinS, KostinS, etal2004).

Помимо сердца активность металлопротеиназ изменяется и в других органах. При AAL ТИМП-1 и ТИМП-2 выявляются в срезах печени, почек и селезенки (MullerD, RoessnerA, RockenC. 2000). Имеются сведения, что измененная экспрессия ММР и ТИМП играет роль и в мезангиальном ремоделировании при почечном амилоидозе (KeelingJ, HerreraGA 2005).

ИсследованиеBioloARamamurthyS, ConnorsLH, etal(2008) подтвердило, что при амилоидной кардиомиопатии растет экспрессия ММП-9 и ТИМП-1 в миокарде с доказанным отложением легких цепей. Активация протеолитической системы экстрацеллюлярного матрикса может вносить вклад в ускоренное течение клинического фенотипа амилоидной кардиомиопатии.

Но для уточнения актуальности этого процесса при AAL необходимо учитывать влияние возраста на активность металлопротеиназ. Установлено, что содержание ММР и ТИМП в плазме является функцией возраста и ассоциируется с возрасто-зависимым структурным и функциональным ЛЖ ремоделированием. Старение независимо от любых конкурентных кардиоваскулярных заболеваний может само по себе ассоциироваться со значительным структурным ремоделированием (FerrariAU, RadaelliA, CentolaM. 2003; HeesPS, FlegJL, LakattaEG, ShapiroEP. 2002;LakattaEG, LevyD. 2003;GanauA, SabaPS, RomanMJ, etal 1995). Эти возрасто-зависимые изменения в структуре ЛЖ могут играть важую роль в функциональных ограничениях сердца, которые наблюдаются со старением (FerrariAU, RadaelliA, CentolaM. 2003; HeesPS, FlegJL, LakattaEG, ShapiroEP. 2002;LakattaEG, LevyD. 2003). Однако патологические механизмы до конца не расшифрованы. Хотя Tayebjeeetal. не нашли изменений ММП-2, ММП-9, ТИМП-1 и ТИМП-2 с возрастом пациентов (TayebjeeMH, LipGY, BlannAD, MacfadyenRJ. 2005), но во Фрамингемском исследовании Sundstrometal. нашли увеличение ТИМП-1 с постарением больных ( SundstromJ, EvansJC, BenjaminEJ, etal 2004). Некоторые из этих противоречий базируется на методах, используемых для измерений. Например, в одних работах использовали метод ИФА, а в других использовали зимографию и обратимую-зимографию для измерения ММП и ТИМП в плазме. Зимография является разделительной техникой, при которой субстрат заключается в электрофоретический гель (HeussenC, DowdleEB. 1980). В то время как этот метод может быть успешно использован в тканевых экстактах, имеются ограничения этого подхода применительно к образцам плазмы. Результаты, полученные BonnemaD.D., Webb, CS, PenningtonWRetal(2007) позволили прийти к двум уникальным заключениям. Во-первых, как изменения ММП, так и ТИМП являются функцией возраста в отсутствии клинически значимых кардиоваскулярных заболеваний. Во-вторых, изменения этих протеолитических детерминант ЭЦМ связаны в возрасто-зависимыми изменениями в структуре и функции левого желудочка. В особенности , профили ММП и ТИМП, которые соответствуют накоплению белков ЭЦМ, ассоциированы с концентрическим ремоделированием и снижением диастолической функции ЛЖ. Поскольку эти возрасто-зависимые изменения накладываются на процессы многих заболеваний, например, течение инфаркта миокарда или гипертонической болезни у пожилых людей, то это может приводить к различию в миокардиальном ремоделировании по сравнению с молодыми людьми. ММП активность регулируется на нескольких уровнях, которые не только включает транскрипционную регуляцию, но также пост-трансляционную модификацию такую, как связывание ТИПМ (SpinaleFG. 2002, Baker AH, Edwards DR, Murphy G. 2002,32, Brew K, Dinakarpandian D, Nagase H. 2000 ). ТИМП связывают активные ММП в 1:1 стохиометрическом отношении, ингибируя ММП энзиматическую активность, и поэтому являются важным способом контроля в отношении итоговой протеолитической активности в ЭЦМ (ChapmanRE, SpinaleFG. 2004;SpinaleFG. GunasingheSK, IkonomidisJ, SpinaleFG. 2001 BakerAH, EdwardsDR, MurphyG. 2002 BrewK, DinakarpandianD, NagaseH. 2000 ). Используя юнивариантный анализ было показано, что увеличение ММП-7 и ТИМП-1 значимо коррелирует со снижением Е/А отношения при ЭХО-КГ. Однако когда фактор возраста был добавлен при мультивариантном анализе, то значение возраста доминировало в предсказании отношения Е/А. Изменение в менее 50% вариабельности Е/А могло быть объяснено, базируясь на ММП и ТИМП изменениях в отдельности, подтверждая, что возрасто-зависимые детерминанты играют значительную роль в изменениях структуры и функции ЛЖ. В работе BonnemaD.D.,  Webb, CS, Pennington W Retal, (2008) также установлено, что с возрастом увеличивается уровень ТИМП-1,-2 и -4 в плазме. В результате, стохиометрический баланс между ММП и ТИМП оказывается измененным в пользу пониженной протеолитической активности, что способствует накоплению белка в ЭЦМ. Поэтому изменения в уровнях ММП и ТИМП не только прямо изменяют обмен ЭЦМ и его структуру, но вероятно оказывают влияние на другие детерминанты гомеостаза ЭЦМ. Например, с одной стороны, ММП способны деградировать структурные белки ЭЦМ (SunM, DawoodF, WenWH, etal 2004), но с другой стороны, они способны активирировать сигнальные молекулы, например, белка TGF-β, мощного профиброгена, способствующего синтезу коллагена миокардиальными фибробластами (MookerjeeI, UnemoriEN, DUXJ, TregearGW, etal 2005). В дополнение к ингибирующему действию в отношении ММП, ТИМП и особенно ТИМП-1 может регулировать пролиферацию фибробластов и продукцию фибробластами коллагена (LovelockJD, BakerAH, GaoF, etal 2005).

Лабораторно-инструментальная диагностика AAL- амилоидоза

Неспецифические и часто неясные симптомы, ассоциируемые с AAL, нередко приводят к задержке выявления заболевания и наличию органной недостаточности ко времени окончательной диагностики. Диагноз AAL должен быть исключен у больных с необъяснимой протеинурией, кардиомиопатией, невропатией или гепатомегалией, а также у больных с ММ. Полное обследование до назначения лечения включает физикальное исследование, исследование белков крови и мочи методом электрофореза и иммунофиксации, измерение СЛЦ в сыворотке, уровня бета-2 микроглобулина, показателей функции печени и почек, ЭКГ, ЭХОКГ и УЗИ органов брюшной полости, результатов стернальной пункции и биопсии.

В настоящее время инструментальное исследование и биопсии являются наиболее широко используемыми методами определения вовлечения внутренних органов. Сцинтиграфия, использующая субстанции, которые связываются с амилоидом, является средством, которое доказало свою полезность для выявления пораженных органов. При этом технеций -99м пирофосфат авидно связывается со многими типами амилоидоза и может быть использован для идентификации амилоидоза сердца (FalkRH, LeeVW, RubinowA, et 1984). Однако количественная оценка с этим агентом невозможна, и строго позитивное сцинтиграфическое изображение обычно наблюдается только у больных с тяжелой стадией болезни, при которой результаты ЭХО-КГ обычно оказываются положительными.

Предварительные результаты подтверждают, что технецием меченный апротинин может оказаться более чувствительным для выявления амилоидных отложений, чем технеций -99 пирофосфат (AprileC, MarinoneG, SaponaroR, etal 1995). Количественная сцинтиграфия внутренних органов может быть выполнена с использованием сывороточного белка С, меченного иод-123 (AprileC, MarinoneG, SaponaroR, etal 1995). Он является компонентом, молекула которого связывается со всеми типами амилоида (HawkinsPN, LavenderJP, PepysMB1990). Многие исследования показали, что как прогрессия заболевания, так и ответ на лечение коррелирует со степенью захвата меченого сывороточного белка С, но этот тест в настоящее время еще не является широко доступным (HawkinsPN, LavenderJP, PepysMB1990). ЭХО-КГ признаки амилоидоза сердца широко известны и информативны для случаев длительной болезни (FalkRH: 2006). Накопленный опыт подтверждает, что МРТ также может использоваться как дополнительный метод для выявления вовлечения сердца в процесс амилоидоза и может быть особенно полезен для дифференциации амилоидной инфильтрации от гипертрофии, вызванной гипертензией (MaceiraAM, JoshiJ, PrasadSK, etal: 2005, PeruginiE, RapezziC, PivaT, et al: 2006). Несколько исследований продемонстрировали замедленное распределение гадолиния у больных с АЛ-КМП по сравнению с гипертрофией сердца при артериальной гипертензии ((Maceira AM, Joshi J, Prasad SK, et al., 2005, Perugini E, Rapezzi C, Piva T, et al: 2006). Было отмечено, что задерженное накопление наступает из-за увеличения миокардиального интерстициального пространства в связи с отложением амилоида. Полезность МРТ в оценке поражения других внутренних органов при амилоидозе не известна. Следует заметить, что если иммуногистохимическая характристика отложений амилоида в образцах ткани, получаемой при биопсии, крайне желательна для диагноза AAL, но определение парапротеина в сыворотоке и/или моче также важно как доказательство плазмоклеточной дискразии, которая составляет патологическую основу, особенно для системного типа этой болезни. Хотя электрофорез белков и метод иммунофиксации, по-прежнему, широко используются для выявления М-белка при AAL , но эти методы недостаточно информативны при моноклональных гаммапатиях. Концентрация М-белка низка у многих пациентов с AAL, что контрастирут с таковой при множественной миеломе (Kyle RA, Gertz MA1995).

Цена исследования
1 650 ₽
Меню