Иммунохимичиское обследование при парапротеинемии (IgG, IgA, IgM, СЛЦ каппа, СЛЦ лямбда, индекс СЛЦ)

Парапротеин – это функционально неполноценный моноклональный иммуноглобулин, продуцируемый клоном плазматических клеток, является онкомаркером при ряде гематологических заболеваний. Существуют различные варианты моноклонального синтеза, поэтому парапротеин может быть представлен целой молекулой иммуноглобулина или ее фрагментами, а также их сочетанием. При электрофоретическом разделении белков сыворотки крови этот иммуноглобулин мигрирует в виде компактной полосы, которая определяется на фоне других белковых фракций (М-пик или М-градиент).

Парапротеин может быть обнаружен при следующих состояниях: множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, моноклональная гаммапатия невыясненного значения, эссенциальная криоглобулинемия, холодовая гемолитическая анемия, AL-амилоидоз, болезнь отложения легких цепей, POEMS-синдром, болезнь тяжелых цепей и некоторых других заболеваниях.

Скрининг моноклональных гаммапатий основан на сочетании классического электрофореза белков сыворотки и иммунофиксации с преципитирующией антисывороткой, содержащей антител против IgG, IgA, IgM, каппа и лямбда цепей. При обнаружении моноклонального компонента проводится денситометрия электрофореза и количественно определяется содержание парапротеина. Для полноценной идентификации наличия моноклонального компонента требуется развернутое исследование парапротеина с помощью иммунофиксации.

При множественной миеломе парапротеин в сыворотке крови чаще всего представлен IgG (60%), реже IgA (20%). При макроглобулинемии Вальнедстрема происходит секреция моноклонального IgM.

Содержание моноклональных свободных легких цепей иммуноглобулинов (СЛЦ, белок Бенс-Джонса) в сыворотке крови, а также их соотношение (каппа/лямбда коэффициент) являются важными диагностическими и прогностическими маркерами при миеломной болезни, AL-амилоидозе, болезни депозитов легких цепей, несекреторной множественной миеломе.

Иммуноглобулины состоят из двух идентичных тяжелых цепей и двух одинаковых легких цепей. В-клетки и плазматические клетки продуцируют больше (до 40%) легких цепей, чем тяжелых. Этот избыток необходим для предотвращения агрегации тяжелых цепей и обеспечения правильной конформации иммуноглобулина при сборке молекулы. Легкие цепи, не вошедшие в состав молекул иммуноглобулина, высвобождаются в кровоток, где образуют пул СЛЦ. Ежедневно у здорового человека образуется около 500 мг поликлональных СЛЦ, которые реабсорбируются в проксимальном отделе почечных канальцев, и лишь 10 мг экскретируются с мочой. Хотя κ-СЛЦ и λ-СЛЦ синтезируются при мерно в соотношении 1,8:1, из-за более быстрого клиренса κ-СЛЦ нормальное отношение κ/λ СЛЦ в сыворотке крови находится в диапазоне 0,26–1,65.

Изменение концентрации СЛЦ наблюдают при иммуносупрессии, снижении скорости клубочковой фильтрации, поликлональной гиперглобулинемии (при инфекционных и аутоиммунных заболеваниях), однако отношение κ/λ СЛЦ находится, как правило, в пределах нормальных значений.

Парапротеинемия может сопровождаться феноменом «рестрикции легкой цепи», под которым понимают преимущественный синтез одного из двух типов легких цепей,

С подавлением синтеза другой цепи. В результате соотношение κ-СЛЦ/λ-СЛЦ значительно изменяется, что позволяет использовать этот феномен для диагностики моноклональных гаммапатий.

В 2014г. Международная группа по изучению миеломы (IMWG) утвердила «отношение κ-СЛЦ/λ-СЛЦ> 100 или < 0,001» в качестве одного из критериев диагностики множественной миеломы.

Одним из главных преимуществ определения СЛЦ в сыворотке крови признана возможность их использования в качестве раннего маркера терапевтического ответа. Благодаря тому, что СЛЦ имеют короткий период полураспада (для каппа-СЛЦ он составляет 2—4 ч, для лямбда-СЛЦ — 3—6 ч), определение их уровня в сыворотке можно использовать в качестве раннего маркера ответа на терапию, что особенно важно для выявления резистентности к различным препаратам и при изменении курса лечения.

Моноклональные СЛЦ – основной патогенетический фактор развития системного AL-амилоидоза. При амилоидозе легкие цепи ассоциируются с белками сыворотки крови, прежде всего с сывороточным амилоидом Р (SAP), и образуют характерный фибриллярный материал, окрашивающийся Конго-красным и обладающий способностью к двойной поляризации. Отложения AL-амилоида могут быть обнаружены в клубочках почки, сердце, нервах и стенке кишечника. Амилоидоз AL-типа чаще возникает при продукции цепей лямбда-типа.

Легкие цепи каппа-типа при их гиперпродукции также могут откладываться в органах, однако отложений AL-амилоида не происходит. Это состояние носит название “болезнь отложений легких цепей”.

Количественное исследование СЛЦ в сыворотке – это дополнительное, которое выполняют при наличии определенных показаний:

• Определение СЛЦ Ig сыворотки необходимо для дифференциальной диагностики тлеющей и симптоматической множественной миеломы, диагностики и мониторинга низкосекретирующей миеломы, AL-амилоидоза, а также болезни депозитов легких цепей.

• Исследование СЛЦ Ig необходимо при остром повреждении почек неясного генеза для исключения нефропатий вследствие плазмоклеточной опухоли.

• Концентрацию СЛЦ Ig следует учитывать при оценке гематологического ответа и для мониторинга множественной миеломы у пациентов с почечной недостаточностью с потребностью в диализе.

• Определение концентрации СЛЦ Ig показано во всех случаях впервые диагностированного плазмоклеточного заболевания при отсутствии белка Бенс-Джонса в моче или его количестве менее 0,2 г/сут.