Молекулярно-генетическая диагностика крапивницы и мастоцитоза

Тест направлен на выявление двух частых генетических причин рецидивирующей крапивницы — системного мастоцитоза и криопирин-ассоциированных периодических синдромов, для которых разработана таргетная терапия.

Крапивница (уртикария, уртикарная сыпь) – группа заболеваний, характеризующихся развитием волдырей, ангиоотеков или того и другого вместе. Представляет собой дерматоз, как правило, характеризующийся быстрым появлением сильно зудящих, плоско приподнятых волдырей, сходных по виду с волдырями от ожога крапивой (от лат. urtica – крапива). Сыпь имеет различную окраску, от бледно-розовой до ярко-красной, может возникать последовательно на разных участках тела, т.е. мигрировать.

Мастоцитоз — гетерогенная группа заболеваний, которые характеризуются патологической локальной или диффузной пролиферацией и накоплением клональных тучных клеток (ТК, мастоцитов) в коже и/или других органах (костном мозге, печени, селезенке, лимфатических узлах). Мастоцитоз является редким заболеванием, распространенность составляет 9 случаев на 100 000 населения.

Специфические гранулы мастоцитов содержат медиаторы воспаления и вазоактивные вещества, высвобождающиеся при связывании иммуноглобулина E с аллергенами или другими стимулирующими агентами. Специфическим ферментом, секретируемым ТК, является триптаза, концентрация которой в сыворотке крови коррелирует с количеством мастоцитов и клинической формой мастоцитоза (триптаза – маркер синдрома активации тучных клеток). Другой специфической характеристикой ТК является наличие на поверхности зрелых клеток рецептора CD117 (c-KIT), трансмембранного белка с тирозинкиназной активностью, лигандом которого является фактор стволовых клеток.

Наиболее часто причиной мастоцитоза являются патогенные варианты в гене c-KIT. Они приводят к лиганд-независимому конститутивному фосфорилированию тирозинкиназы, блоку апоптоза и активации пролиферации ТК. Патогенный вариант D816V в экзоне 17 гена c-KIT выявляется более, чем у 90 % взрослых больных мастоцитозом и у 40 % детей. Аберрации в других генах считаются неспецифичными для мастоцитоза.

Пролиферация и накопление ТК в тканях лежит в основе клинических проявлений мастоцитоза. При мастоцитозе ТК могут быть активированы IgE-зависимыми (аллергены) и IgE-независимыми механизмами, что ведет к высвобождению медиаторов воспаления и цитокинов. В результате высвобождения большого количества секреторных гранул, содержащих гистамин, серотонин и другие воспалительные медиаторы, развиваются клинические проявления заболевания.

Клинические проявления мастоцитоза разнообразны. Кожные проявления (крапивница, зуд и покраснение) при мастоцитозе могут возникать как изолированно, так и являться проявлением системного заболевания. Кожа вовлечена в патологический процесс практически в 100 % случаев мастоцитоза у детей и около 85 % у взрослых. Однако отсутствие высыпаний не исключает диагноз системного мастоцитоза. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются диспептические расстройства, со стороны центральной нервной системы — головная боль, когнитивные расстройства, со тороны костно-мышечной системы – остеопения, остеопороз. Появление симптомов может быть индуцировано многочисленными экзогенными факторами, такими как жаркая погода, укусы насекомых, воздействие стресса. При мастоцитозе есть риск как самопроизвольных кровотечений, так и кровотечений после выполнения инвазивных манипуляций.

Если у больного наблюдаются рецидивирующие анафилактические реакции, приливы жара, остеопороз, язвенная болезнь, диарея неясной этиологии, должна быть настороженность в отношении мастоцитоза.

Диагностика мастоцитоза регламентирована критериями ВОЗ 2022 г. В них входит молекулярно-генетическое исследование на наличие D816V и других патогенных вариантов гена c-KIT. При выявлении патогенных вариантов в гене c-KIT показано проведение высокоспецифичной таргетной терапии:

• Мидостаурин одобрен к применению при системном мастоцитозе при мутациях киназного домена c-KIT (D816Y и D816V).

• Авапритиниб одобрен для лечения поздних стадий системного мастоцитоза, он избирательно и эффективно воздействует на KIT D816V, обладая в десять раз большей эффективностью по сравнению с мидостаурином.

• Иматиниб утвержден FDA для лечения взрослых больных системным мастоцитозом без аберрации KIT D816V или с неизвестным статусом мутаций c-KIT, однако его применение у больных системным мастоцитозом ограничено, поскольку большинство из них являются носителями KIT D816V. Терапия иматинибом целесообразна в редких случаях системного мастоцитоза с аберрацией c-KIT, чувствительной к иматинибу (F522C, V560G) либо у больных с отсутствием KIT D816V.

Криопирин-ассоциированные периодические синдромы или криопиринопатии – наследственные моногенные аутовоспалительные синдромы, характеризующиеся хроническим рецидивирующим течением, лихорадкой, кожными высыпаниями по типу крапивницы, офтальмологической патологией (конъюнктивит, увеит), широким спектром поражения суставов (от артралгий до персистирующего артрита), вовлечением центральной и периферической нервной системы, в некоторых случаях - развитием нейросенсорной тугоухости, амилоидоза (у 20-40% больных) и почечной недостаточности. Криопиринопатии наследуются по аутосомно-доминантному типу.

Криопиринопатии обусловлены аберрациями в гене NLRP3, кодирующем криопирин. NLRP3 - основной компонент одноимённого типа инфламмасом, вовлечён в активацию каспаз 1 и 5, что приводит к внутриклеточному процессингу и образованию активной формы IL1β и IL18. Происходит чрезмерная и более быстрая выработка IL1β. В настоящее время разработана таргетная терапия, направленная против этого цитокина.

Существует три формы криопирин-ассоциированных периодических синдромов, которые представляют собой различные по степени тяжести клинические варианты одного заболевания:

1) семейный холодовой аутовоспалительный синдром / семейная холодовая крапивница (FCAS/FCU)

2) синдром Макл–Уэлса (MWS)

3) хронический младенческий нервно-кожно-суставной синдром / младенческое мультисистемное воспалительное заболевание (CINCA/NOMID)

FCAS – легкая форма с благоприятным прогнозом, MWS протекает тяжелее с возможностью развития необратимых изменений в некоторых органах (тугоухость, амилоидоз), а CINCA/NOMID – наиболее тяжелый вариант, при котором устойчивое воспаление быстро приводит к необратимым изменениям в большинстве органов и систем организма.

Для всех криопиринопатий характерно:

• раннее начало (на первом году жизни, иногда – позже);

• наличие рецидивирующей или постоянной лихорадки, уртикариаподобной сыпи, поражения суставов различной степени, конъюнктивита и головной боли;

• сыпь – наиболее ранний и постоянный признак; у большинства пациентов сыпь появляется уже при рождении или вскоре после него. В некоторых случаях MWS и FCAS сыпь может появиться в более позднем возрасте. Сыпь макулопапулярная, напоминающая крапивницу, покрывает все тело и усиливается в периоды воспалительных атак.

Семейный холодовой аутовоспалительный синдром (FCAS/FCU) характеризуется появлением сыпи, артралгий, конъюнктивита и лихорадки после воздействия холода. FCAS отличается от других периодических синдромов наличием четкого провоцирующего фактора – холода, ранним началом (обычно до шестимесячного возраста) и небольшой продолжительностью эпизодов – менее 24 часов. Симптомы могут появляться после серьезного переохлаждения или даже после незначительных холодовых воздействий (употребление холодной пищи или напитков, плавание, пребывание вблизи кондиционера). Симптомы появляются через 1–2 часа после воздействия холода. Средняя длительность приступа – 12 часов (от 30 минут до 72 часов), у 94% пациентов большинство приступов заканчивается менее чем за 24 часа.

Синдром Макл–Уэлса (MWS) - более тяжелый вариант криопиринопатии, при котором помимо сыпи, лихорадки и конъюнктивита, в период воспалительных атак отмечается артрит и боли в животе. Воспалительные атаки при синдроме Макл–Уэлса длятся 24–72 часа и чаще всего провоцируются холодом, сыростью, стрессом, физическими нагрузками или неизвестными факторами. При этом связь приступов с воздействием холода не так очевидна, как при FCAS. Суставной синдром при MWS может варьировать от непродолжительных артралгий до полиартритов с вовлечением, как правило,  крупных суставов. Нейросенсорная тугоухость развивается у 50–70% пациентов, обычно в подростковом возрасте.  После нескольких лет заболевания у 20–40% больных MWS развивается системный амилоидоз.

Хронический младенческий нервно-кожно-суставной синдром / младенческое мультисистемное воспалительное заболевание (CINCA/NOMID) - наиболее тяжелая форма криопиринопатий, характеризующаяся персистирующим выраженным воспалением с поражением кожи, костей, суставов и ЦНС. Дебютирует и протекает независимо от провоцирующих факторов. В отличие от других периодических синдромов, лихорадка присутствует практически ежедневно, нередко с первых дней жизни. Также постоянным симптомом является уртикароподобная сыпь, которая может менять локализацию, быть более или менее выраженной, но присутствует практически все время от начала заболевания. Поражение ЦНС характеризуется развитием хронического асептического менингита, вызванного нейтрофильной инфильтрацией мозговых оболочек. У 75% детей развивается нейросенсорная тугоухость. Нередко дети отстают в умственном развитии и страдают от симптоматической эпилепсии. Стойкие изменения суставов появляются в течение первых лет жизни в виде полиартрита с симметричным поражением крупных суставов. Поражение глаз характеризуется конъюнктивитом, передним или задним увеитом, атрофией зрительного нерва. Больные имеют дизморфические особенности: седловидную переносицу, макроцефалию, нависающий лоб, низкий рост с короткими утолщенными конечностями. Нередко определяется увеличение лимфатических узлов и селезенки. АА-амилоидоз является основным осложнением.

Диагностика криопирин-ассоциированных периодических синдромов осуществляется на основании критериев Eurofever/PRINTO.

При подтерждении даигноза криопирин-ассоциированный синдром показано проведение таргетной терапии. Таргетная терапия направлена на подавление избыточной выработки провоспалительных цитокинов, в частности, интерлейкина-1. Такие препараты как анакинра, канакинумаб и рилонасепт, блокируют действие ИЛ-1 и тем самым контролируют воспалительный процесс.

Интерпретация данных:

• Выявление патогенного варианта D816V гена c-KIT позволяет с учетом другой лабораторной и клинической картины подтвердить наличие у пациента системного мастоцитоза. Также положительный статус D816V гена c-KIT является показанием для назначения таргетной терапии.

• Отрицательный результат не исключает у пациента системный мастоцитоз, так как описаны редкие патогенные варианты в других регионах гена c-KIT при данном заболевании.

• Выявление патогенных или условно-патогенных вариантов в гене NLRP3 может свидетельствовать о наличии у пациента одной из форм криопирин-ассоциированного периодического синдрома: семейного холодового аутовоспалительного синдрома, семейной холодовой крапивницы, синдрома Макл–Уэлса, хронического младенческого нервно-кожно-суставной синдрома, младенческого мультисистемного воспалительного заболевания. Необходимо сопоставление данных молекулярно-генетического исследования с клинической картиной.

• Отсутствие патогенных или условно-патогенных вариантов в гене NLRP3 значительно снижает вероятность наличия у пациента криопирин-ассоциированного периодического синдрома, но полностью не исключает диагноза.