Молекулярно-генетическое исследование при целиакии (гены HLA-DQ2, HLA-DQ8)

Целиакия представляет собой системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника, вызванного приемом глютен-содержащих злаков у наследственно предрасположенных лиц, а также синтезом аутоантител к тканевой трансглутаминазе 2 типа.  Воспаление ведет к развитию гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки кишки, которая постепенно исчезает при исключении из диеты глютена. Кроме этого, для целиакии характерны системные проявления: сыпь, стоматит, поражение суставов и другие.

В развитии целиакии большую роль играет наследственный фактор. Так, целиакия развивается исключительно у лиц, у которых в геноме имеются определенные аллели генов иммунного ответа – HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Среди молекул, определяющих предрасположенность к целиакии в европейской популяции, 95% имеют DQ2 – гетеродимер из DQB1*0201 и DQA1*0501 (*0201) и 5% - DQ8 – гетеродимер из DQB1*0302 и DQA1*03. Именно молекулы HLA-DQ2 и HLA-DQ8 обладают высоким сродством к пептидам глиадина и презентируют их в комплексе с тканевой трансглутаминазой иммунным клеткам.

Носительство генов не позволяет поставить диагноз целиакии, поскольку в популяции Северной Европы гены HLA-DQ2/DQ8 очень распространены (до 30%) и входят в состав распространенного европейского генотипа А1-В8-DR3, который имеют более трети всего населения северной Европы. Только у небольшого числа лиц, имеющих HLA-DQ2 и HLA-DQ8 в геноме  (менее 3%), развивается целиакия. Таким образом, выявление генов, предрасполагающих к целиакии, используется для исключения заболевания (прежде всего у родственников), но не для его подтверждения.

Инициирующей причиной целиакии является поступление с пищей ряда белков злаковых культур-проламинов, к которым относятся глиадин пшеницы, секалин ржи, гордеин ячменя. Эпителий кишечника становится мишенью для развития иммунологического процесса. В результате белковый антиген (глютен) подвергается протеолизу в лизосомах макрофага, расщепляясь до пептидов. Глутамины пептидов после дезаминирования под действием фермента тканевой трансглютаминазы связываются с молекулами HLA II класса-DQ2 и DQ8. Впоследствии комплексы «DQ-пептид глиадина» презентируются на мембране макрофага и активизируют Т-клетки собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, при этом возрастает количество глиадин-специфических Т-лимфоцитов CD4+ и СD8+ в эпителии и в собственной пластинке слизистой оболочки. Развивается местная иммунная реакция, в результате чего повышается продукция цитокинов и пролиферация плазматических клеток, которые синтезируют антитела к глютену и тканевой трансглютаминазе. Выработка аутоантител к трансглютиминазе ведет к деструкции слизистой оболочки, атрофии ворсин и пролиферации клеток эпителия крипт, что усиливает проницаемость слизистой оболочки.

Симптомы целиакии появляются после введения в питание детей глиадин-содержащих продуктов. Для глютеновой болезни характерно снижение массо-ростовых показателей, развитие синдрома мальабсорбции, диареи, рвоты, болевого абдоминального синдрома. У таких пациентов отмечается развитие лактазной недостаточности, полигиповитаминоз, развитие пищевой аллергии, задержка психомоторного развития. Кроме симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, у больных целиакией отмечается значительное число характерных «внекишечных признаков» заболевания. Часто отмечается артрит (без деформаций), рецидивирующий афтозный стоматит (еще одно аутоиммунное заболевание), герпетиформный дерматит (обусловленный антителами к эпидермальной форме тканевой трансглутаминазы), гипоплазия эмали зубов, эпилепсия и психиатрические проявления, бесплодие и задержка полового развития. Характерно, что при многих внекишечных проявлениях целиакии назначение безглютеновой диеты приводит к исчезновению или регрессу симптоматики.

Для глютеновой болезни характерен аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. Конкордантность между монозиготными близнецами составляет 70-75%. У ближайших родственников больного частота заболевания варьирует от 2 до 12% по данным гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки, при этом родители пациентов сами в 14% случаев страдают целиакией в скрытой форме (скрытая форма диагностируется в случае, если жалоб у пациентов нет, однако выявляются типичные гистологические признаки глютеновой болезни).

Ранее HLA-генотипирование входило в «тройные критерии» постановки диагноза целиакии без биопсии ESPGHAN 2012 г. (TGA-IgA ≥10 ВГН, EMA-IgA+, HLA-DQ2/DQ8+), однако оно было исключено из пересмотренных критериев ESPGHAN 2020 г. В целом, рекомендуется отказаться от рутинного использования HLA-генотипирования (независимо от проведения диагностики целиакии без биопсии или с биопсией), и выполнять его только для исключения диагноза целиакии в сложных диагностических случаях.

Интерпертация анализа

Отсутствие генов HLA-DQ2 и HLA-DQ8 фактически исключает диагноз целиакии и требует проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований для определения другой причины симптоматики. Для постановки диагноза целиакии выявления генотипа HLA-DQ2 или HLA-DQ8 недостаточно,  требуется дополнительное обследование. Серологическая диагностика с выявлением антител к тканевой трансглутаминазе и антител к эндомизию является предпочитаемым методом постановки диагноза целиакии (рекомендации ESPGHAN 2020 г).