Определение и эпидемиология
Артрит (воспаление суставов), является одним из наиболее распространенных внекишечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезни Крона (БК). До 40% пациентов с ВЗК (5–10% пациентов с ЯК и 10–25% пациентов с БК) могут иметь различные варианты поражения суставов. Артрит при ВЗК относится к серонегативным спондилоартропатиям и характеризуется отрицательным ревматоидным фактором. Частота встречаемости генотипа HLA-B27
при сакроилеите у лиц с БК составляет 55%, с ЯК – 70%.
Патогенез
Патогенез суставных проявлений остается неясным. Обсуждается значение повышенной проницаемости стенки кишечника, отмечающейся у больных ЯК и БК, в результате чего в кровь в большом количестве попадают компоненты оболочки стенок бактерий. Эти компоненты выступают в качестве пептидных антигенов, способных приводить к развитию артритов. Связываясь с молекулами комплексов гистосовместимости и активируя в дальнейшем Т-лимфоциты, пептиды приводят к возникновению воспаления суставов.
Клиническая картина
В 75% случаев поражение суставов протекает в форме периферического артрита, в 25% – спондилита и сакроилеита (аксиальных артропатий).
Периферические артропатии
Наиболее характерно поражение суставов нижних конечностей. Как правило, отмечается острое начало суставного синдрома в виде моноартрита с поражением коленного или голеностопного сустава с одной стороны. По прошествии нескольких дней в процесс вовлекаются симметрично коленные, голеностопные, плечевые, локтевые суставы. Число пораженных суставов обычно не превышает пяти. Частота возникновения артритов коррелируют с воспалительной активностью основного заболевания. В некоторых случаях артриты могут предшествовать кишечным проявлениям за много месяцев и даже лет, а также сохраняться в фазу ремиссии. Суставной синдром течет с чередованием периодов обострений, длительность которых не превышает 3–4 месяцев, и ремиссий. Могут выявляться энтезопатии, талалгии. Со временем обострения артритов становятся реже. У большинства больных артриты не приводят к деформации или деструкции суставов.
Выделяют два типа поражения периферических суставов. Для первого (пауциартикулярный тип) характерно поражение небольшого количества крупных суставов, ассиметричность суставного синдрома, острое течение. Часто при этом типе суставной синдром предшествует клинической картине основного заболевания, ассоциируется с его обострениями и сочетается с другими внекишечными проявлениями ВЗК. Второй тип (полиартикулярный тип) протекает по типу симметричного полиартрита, его обострения не совпадают по времени с обострениями основного процесса в кишечнике и другими системными проявлениями заболевания.
Таблица 1. Клиническая классификация периферических артропатий при ВЗК
|
Характеристика |
Тип 1 (пауциартикулярный) |
Тип 2 (полиартикулярный) |
|---|---|---|
|
Распространенность при НЯК |
≈35% |
≈24% |
|
Распространенность при БК |
≈29% |
≈20% |
|
Количество пораженных суставов |
Менее 5-ти |
5 и более |
|
Тип пораженных суставов |
В основном крупные суставы |
В основном мелкие суставы |
|
Наиболее часто поражаемые группы суставов |
Преимущественно суставы нижних конечностей (коленные > голеностопные > лучезапястные >локтевые > пястно- пальцевые >тазобедренные > плечевые) |
Преимущественно суставы верхних конечностей (Лучезапястные > коленные > проксимальные межфаланговые > лучезапястные > голеностопные > локтевые > плечевые) |
|
Симметричность поражения |
Асимметричное |
Асимметричное или симметричное |
|
Хронологические особенности появления |
Как правило, появляется после развития кишечной симптоматики |
Может предшествовать развитию дебюта кишечной симптоматики |
|
Сопряженность с активностью поражения кишечника |
Активность сопряжена с активностью поражения кишечника |
Активность не зависит от активности поражения кишечника |
|
Продолжительность воспалительного процесса |
Ограниченная продолжительность (менее 10-ти недель) |
Сохранение активности воспалительного процесса в течение месяцев и лет |
|
Ассоциация с другими внекишечными проявлениями |
Может сопровождаться узловатой эритемой и увеитом |
Может сопровождаться только увеитом |
|
Генетические маркеры |
HLA-B27, B35, DR103 |
HLA-B44 |
|
Эффективность лечебных мероприятий, направленных на купирование воспалительного процесса в кишечнике |
Терапия ВЗК эффективна в отношении поражения суставов |
Терапия ВЗК может быть неэффективной в отношении поражения суставов |
Аксиальные артропатии
1. Сакроилеит
По данным рентгенологического исследования, сакроилеит обнаруживается примерно у 50% больных ВЗК. При этом у 90% он имеет бессимптомное течение. Он не ассоциируется с повышенной частотой выявления у больных HLA-B27. Также наличие сакроилеита не коррелирует с активностью воспалительного заболевания кишечника. Существуя на протяжении нескольких лет, может быть предшественником ЯК или БК. Сакроилеит может быть единственной локализацией изменений со стороны суставов, но часто сочетается с первым типом течения артритов. Необходимо помнить, что сакроилеит может быть ранним симптомом анкилозирующего спондилита. Терапия кишечного синдрома не приводит к изменению клинической картины сакроилеита.
2. Анкилозирующий спондилит
Анкилозирующий спондилит (АС) при ВЗК клинически, как и сакроилеит, не отличается от идиопатического анкилозирующего спондилита. Чаще встречается у лиц мужского пола. По наблюдениям, у лиц женского пола поражение шейного отдела позвоночника манифестирует в более молодом возрасте и протекает тяжелее. Симптомы АС обычно предшествуют манифестации БК или ЯК и не коррелируют с активностью воспаления в кишечнике. Отмечаются боли в позвоночнике, чувство утренней скованности, нарастает ограничение подвижности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника. Активная терапия основного заболевания не приводит к изменению клинической картины спондилита.
Лабораторная диагностика
1) Диагностика воспалительных заболеваний кишечника (подробная информация представлена в статье по ссылке).
Решающую роль в диагностике играет эндоскопия. В качестве серологического обследования для диффернциальной диагностики может быть предложен комплексный тест, включающий АНЦА классов IgG/IgA, ASCA классов IgG/IgA, АТ к бокаловидным клеткам кишечника и АТ к экзокринной части поджелудочной железы
2) Ревматоидный фактор не выявляется.
3) HLA-B27 обнаруживается у половины больных энтеропатическим спондилитом.