Ревматоидный фактор

Ревматоидный фактор (РФ) представляет собой аутоантитело, реагирующее с Fc-фрагментом молекулы иммуноглобулина IgG. Ревматоидный фактор был открыт Waaler E. в 1940 году у пациентов с ревматоидным артритом и стал одним из первых антител, тестирование на которые стало использоваться в диагностике аутоиммунных заболеваний. Выявление РФ долгое время оставалось основным лабораторным методом диагностики ревматоидного артрита (РА) и послужило основанием для выделения двух его основных клинико-лабораторных разновидностей: серонегативного и серопозитивного РА. Более того, отсутствие РФ при ряде воспалительных артритов позволяет выделить клиническую группу серонегативных спондилоартропатий. В настоящее время обязательное иммунологическое обследование пациентов с ревматоидным артритом расширилось добавлением антител к циклическому цитруллиновому пептиду (код 01.02.15.081) и острофазовых маркеров.

Основной мишенью ревматоидного фактора является эпитоп Ga, расположенный в Cγ2-Cγ3 районе тяжелой цепи молекулы IgG подклассов IgG1, IgG2, IgG4, недалеко от сайта связывания со стафилококковым протеином A. К семейству ревматоидных факторов относятся антитела против IgG, представленные основными классами иммуноглобулинов – IgG, IgM и IgA. Хотя ревматоидный фактор может быть представлен любым классом иммуноглобулинов, лабораторные методы предпочтительно выявляют IgM-РФ. В турбидиметрическом тесте агрегированный человеческий IgG находится в жидкой фазе и образует иммунные комплексы с ревматоидным фактором, что приводит к возрастанию мутности раствора, измеряемой фотометрически. Ревматоидный фактор класса IgG отмечается при васкулитах, сопутствующих РА и синдрому повышенной вязкости крови, поскольку он может участвовать в образовании самоассоциирующихся иммунных комплексов. У больных с IgA-РФ отмечается высокая активность ревматоидного артрита. Для выявления ревматоидного фактора класса IgA (код 01.02.15.585) используется метод иммуноферментного анализа.

В качестве популяционной нормы рекомендуется рассматривать концентрацию РФ ниже 20 МЕ/мл. Частота выявления концентраций РФ, превышающих 20 МЕ/мл, у здоровых людей среднего возраста составляет около 3% и увеличивается до 10-15% у лиц старше 65 лет. Концентрация РФ в сыворотке крови больного, превышающая 40 МЕ/мл, должна рассматриваться как высокая и является высокоспецифичной для диагностики РА. Обнаружение РФ в концентрации более 40-50 МЕ/мл указывает на высокий риск развития эрозивного артрита. У лиц с высоким уровнем РФ повышен риск развития РА, поскольку обнаружение этого маркера может предшествовать клиническим проявлениям заболевания на несколько лет.

При ревматоидном артрите РФ обладает достаточно высокой чувствительностью и отмечается у 60-80% больных этим заболеванием. Однако в дебюте заболевания на этапе раннего артрита РФ обнаруживается менее чем у 25% больных, что значительно снижает его значение для ранней диагностики РА. Однократное определение РФ на ранней стадии РА с отрицательным результатом недостаточно для того, чтобы исключить серопозитивную клинико-иммунологическую форму РА. Если диагноз РА подозревается или даже клинически подтвержден, при отрицательном результате теста по определению РФ требуются повторные определения каждые 6 или 12 месяцев. Этот срок приблизительно соответствует времени обновления пула плазматических клеток, способных синтезировать аутоантитела. Если же будет получен положительный результат, то нет повода повторять определение РФ с течением времени, так как концентрация аутоантител плохо отражает активность заболевания. Роль повторных определений содержания РФ для контроля за течением заболевания невелика и значительно уступает определению СРБ и СОЭ для оценки системного воспаления. Снижение концентрации РФ в плазме крови при успешной терапии может отчасти объясняться цитостатическим эффектом применяемых препаратов. У больных РА возможна сероконверсия как в одну, так и в другую сторону в зависимости от активности и длительности заболевания, а также от проводимого лечения. Сероконверсия из серопозитивной в серонегативную группу встречается редко и обычно сопутствует полной клинической ремиссии заболевания.

Кроме низкой встречаемости РФ в дебюте заболевания, очевидным недостатком РФ в качестве маркера РА является его сравнительно низкая специфичность, которая не превышает 60%. Фактически, это означает, что каждый 3-4 положительный тест обнаруживается у больного без РА. Диагностические уровни РФ часто встречаются при синдроме Шегрена, гранулематозе Вегенера, аутоиммунных поражениях печени, СКВ, криоглобулинемии, реже при других аутоиммунных заболеваниях, а также хронических инфекциях, в частности подостром септическом эндокардите, туберкулезе, вирусном гепатите С. К положительному результату определения ревматоидного фактора может привести появление аллотипических антител, выработка которых индуцируется при беременности или после гемотрансфузий.

Интерпретация:

Определение РФ входит в международные классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года, высокие титры РФ могут использоваться для подтверждения диагноза ревматоидный артрит. В диагностике ревматоидного артрита целесообразно определять ревматоидный фактор совместно с АЦЦП (тест 01.02.15.081) и других антицитруллиновых антител.

В то же время, его обнаружение не позволяет доказать РА при атипичной клинической картине, а отсутствие РФ в сыворотке больного не позволяет исключить диагноза РА. Так, симметричный полиартрит, характерный для РА, отмечается у больных СКВ, синдромом Шегрена, полимиозитом, вирусными инфекциями и другими заболеваниями, также часто сопровождающимися обнаружением РФ в сыворотке. В то же время, РФ встречается при других заболеваниях соединительной ткани и практически всегда сопровождается АНА. Так, при синдроме Шегрена выявление у больного РФ обычно сопровождается наличием антител к Ro/SS-A, а при волчанке РФ обнаруживается у больных с антителами к дсДНК. Выявление изолированных высоких титров РФ у пациента, у которого нельзя исключить диагноз ревматоидного артрита, может потребовать выявления ревматоидного фактора класса IgA (код 01.02.15.585). Для диагностики первичного сухого синдрома (синдрома Шегрена) выявление ревматоидного фактора должно сопровождаться определением антинуклеарного фактора на HEp-2клетках (код 01.02.15.005) и антинуклеарных антител методом иммуноблота (код 01.02.15.165).

Выявление РФ у пациента с геморрагическим васкулитом указывает на высокую вероятность эссенциальной смешанной криоглобулинемии на фоне инфекционного или ревматического заболевания. В этом случае для подтверждения диагноза рекомендуется исследовать криоглобулины (тест 01.02.15.150).