Серонегативные спондилоартропатии

Классификация

Серонегативные спондилоартропатии или серонегативные спондилоартриты (СС) представляют собой семейство ревматологических заболеваний, к которым относятся [1]:

• анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева, АС)

• реактивный артрит (РеА)

• псориатический артрит (ПсА)

• артрит при хронических воспалительных заболеваниях кишечника

• недифференцированный СС.

Недавно были выделены дополнительные категории [1]:

• рентген-негативный аксиальный СС (некоторые исследователи считают его ранней стадией АС) [19]

• периферический СС

• ювенильный СС

Это семейство заболеваний имеет ряд общих клинических признаков и общие генетические ассоциации. СС наиболее часто манифестируют как воспалительная боль в суставах, характеризующаяся утренней скованностью, длящаяся более одного часа и уменьшающаяся при физической нагрузке. Также может отмечаться боль в спине, увеит, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, кожные высыпания [1,2].

При спондилоартритах ревматоидный фактор (РФ) обычно не определяется, поэтому их называют серонегативными [1,2].

Этиология и связь с HLA-генотипом

Спондилоартриты ассоциированы с определёнными HLA-генотипами (в первую очередь HLA-B27) и относятся к HLA-патиям.

Аллель человеческого лейкоцитарного антигена В27 (HLA-B27) присутствует у 7-10% представителей общей здоровой популяции [1].

HLA-B27 высокоспецифичен для АС, присутствует у 90% больных с данным заболеванием [1].

При псориазе распространены два основных HLA-фенотипа: HLA-C*06 и B*27. HLA-B*27 присутствует у 20-50% больных ПсА и у 5% больных псориазом. HLA-C*06 присутствует у 30% больных ПсА и у 60% больных псориазом [12, 13, 16-18].

Спондилоартропатии могут развиться на фоне патологий желудочно-кишечного тракта (в первую очередь при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите), при данной форме заболевания ассоциированность с HLA-B27 намного ниже, чем при АС (10-40%) [1].

При реактивом артрите (который развивается после кишечной или урогенитальной инфекции) отмечается связь с HLA-B27, при этом процент положительных случаев по данным разных исследований составляет от 50% до 60% и даже 85% [1].

Ювенильная спондилоартропатия асимметрична, преимущественно поражает суставы нижних конечностей и обычно дебютирует в возрасте от 7 до 16 лет. HLA-B27 положителен примерно у 60–80% пациентов данной категории [1].

HLA-B27 выявляется примерно у 50% пациентов с недифференцированной СС [1].

Таблица 1. Частота HLA-B27 при серонегативных спондилоартропатиях

Заболевание группы серонегативных спондилоартропатий	Встречаемость HLA-B27 антигена
Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)	90-95%
Псориатический артрит	20-50%
Реактивный артрит	50-85% [1]; 30–60% [20]
Артрит при воспалительных заболеваниях кишечника	10-40%
Недифференцированная спондилоартропатия	50%
Рентген-негативный аксиальный спондилоартрит	75-90%
Ювенильная серонегативная спондилоартропатия	60-80%
Встречаемость HLA27 в общей здоровой популяции	6-8%

Эпидемиология

Общая встречаемость спондилоартропатий в популяции составляет от 0,5% до 1,9%, т.е. равна или даже превосходит популяционную встречаемость ревматоидного артрита [1].

В США самыми частыми формами являются анкилозирующий спондилит и рентген-негативная аксиальная СС, их суммарная частота встречаемости составляет от 0,7% до 1,5% [1].

Частота встречаемости псориатического артрита составляет от 0,1% до 0,2%. ПсА наблюдается  по разным данным у 4-30% [1] / 10-20% [18] пациентов с псориазом.

Артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника, встречается у 3-13% больных с НЯК и болезнью Крона [1].

Патофизиология

Энтезит, или воспаление в местах прикрепления сухожилий или связок к кости, является ключевым патологическим признаком СС. Это отличает его от ревматоидного артрита и других воспалительных полиартритов. Как упоминалось выше, основным геном, участвующим в нескольких ключевых этапах патогенеза, является HLA-B27. Несколько не-HLA генов также были идентифицированы как участники патогенеза заболевания. Ряд цитокинов участвует в воспалительном процессе. Одним из ключевых цитокинов является TNF-α. Микротравмы также могут играть роль в развитии энтезита и воспаления.  

Исследование синовиальной жидкости показывает наличие макрофагов, CD4+ и CD8+ Т-клеток. Макрофаги и выделяемые ими цитокины, такие как TNF-α и IL-10, являются медиаторами воспаления.

Воспалительные процессы в суставе в конечном счёте приводят к патологическому формированию новой костной ткани [1].

1. Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит (АС) или болезнь Бехтерева – хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, которое у ряда больных может протекать одновременно с поражением энтезов и периферических суставов. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов [3].

Анкилозирующий спондилит является вариантом спондилоартропатии и представляет собой системное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением  осевого скелета, крупных периферических суставов и суставов пальцев, ночными болями в спине, ригидностью мышц спины, выраженным кифозом, которым могут сопутствовать аортит, нарушения проводимости сердца и передний увеит [4].

Анкилозирующий спондилит встречается в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин, и наиболее часто начинается в возрасте от 20 до 40 лет. У родственников первой линии больных с АС заболевание встречается в 10–20 раз чаще, чем в общей популяции. HLA-B27 присутствует у 90% больных АС европеоидной расы. Риск АС у родственников первой линии, являющихся носителями HLA-B27, составляет 20%. Тем не менее частота конкордантности у близнецов составляет приблизительно 50%, что предполагает участие факторов внешней среды [4].

Отсутствие HLA-B27 при АС связано с более высокой частотой периферического артрита, дактилита и внесуставных проявлений [21].

Классификация анкилозирующего спондилита

Большинство пациентов имеют преимущественно поражение позвоночника (так называемый аксиальный АС). Некоторые имеют преимущественно периферическое поражение. Некоторые из пациентов с осевым поражением на обычных рентгеновских снимках не имеют никаких признаков сакроилеита. Таким образом, ряд экспертов (4) классифицирует АС следующим образом:

• аксиальный АС: преимущественно поражает осевые отделы скелета и на рентгеновских снимках обнаруживаются признаки, типичные для сакроилеита

• рентген-негативный АС: клинически похож на аксиальный АС, но без рентгенологических признаков сакроилеита

• периферический АС: анкилозирующий спондилит, поражающий преимущественно периферические суставы

Симптомы анкилозирующего спондилита

Наиболее часто АС начинается с болей в спине, однако возможна его манифестация и с поражения периферических суставов, особенно у детей и женщин и значительно реже – с острого иридоциклита. Другие ранние симптомы заболевания включают уменьшение экскурсий грудной клетки в результате поражения реберно-позвоночных суставов, небольшое повышение температуры тела, слабость, анорексию, снижение массы тела и анемию.

Боли в спине часто развиваются по ночам, могут иметь различную интенсивность и могут рецидивировать. Возникает утренняя скованность, проходящая в течении дня, может быть спазм паравертебральных мышц. Пытаясь облегчить боль и спазм мышц, больные стремятся согнуться, в результате при отсутствии лечения часто развивается кифоз. На поздних стадиях заболевания отмечается выраженный кифоз, утрата поясничного лордоза, пациенты постоянно находятся в положении наклона вперед, что нарушает функцию легких и обусловливает неспособность лежать на ровной поверхности. Возможно деформирующее поражение периферических суставов, иногда суставов пальцев (дактилит). Может развиться тендинит ахилловых сухожилий и надколенника.

У трети больных возникают системные проявления АС. Часто развивается рецидивирующий острый передний увеит, который обычно отвечает на местную терапию. Неврологические признаки могут являться результатом компрессионного радикулита или ишиаса, перелома позвонков или их подвывихов, а также результатом “синдрома конского хвоста”. Сердечно-сосудистые проявления включают недостаточность аортального клапана, аортит, стенокардию, перикардит, нарушение проводимости (могут протекать бессимптомно). Одышка, кашель и кровохарканье в редких случаях могут быть следствием нетуберкулезного фиброза легких. В редких случаях АС приводит к развитию вторичного амилоидоза. Подкожных узелков не образуется [4].

Фото 1. Выраженный кифоз (наружное искривление) позвоночника вследствие сращения позвонков у пациента с АС [4]

Таблица 2. Критерии воспалительной боли в спине (ASAS, 2009) [3]:
Хроническая боль в спине (длительность более 3-х месяцев) Возраст начала <40 лет; Постепенное начало; Улучшение после выполнения физических упражнений; Отсутствие улучшения в покое; Ночная боль (с улучшением при пробуждении). Боль в спине считается воспалительной при наличии как минимум 4-х признаков из 5.

Диагностика анкилозирующего спондилита

• Анализы крови (СОЭ, СРБ, общий анализ крови, HLA-B27).

• Определение РФ и антинуклеарных антител (необходимо для дифференциальной диагностики)

• Рентген позвоночника и таза (пояснично-крестцового отдела позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений), МРТ таза [4].

Наиболее ранние рентгенологические изменения – это псевдорасширения суставной щели, причиной которых являются субхондральные эрозии с последующим склерозом или сужением и в конечном итоге – сращением крестцово-подвздошных суставов. Изменения симметричны. Ранними изменениями в позвоночнике являются квадратизация тел позвонков со склерозом углов, пятнистое обызвествление связок, развитие одного или двух синдесмофитов. На поздней стадии позвоночник имеет вид бамбуковой палки с наличием выраженных синдесмофитов и диффузным обызвествлением связок позвоночника, остеопороза; эти изменения развиваются у пациентов в среднем через 10 лет после начала заболевания [4].

Фото 2	Фото 3

Фото 2. Рентгенограмма таза и крестцового отдела позвоночника (прямая проекция) пациента, страдающего АС, демонстрирует сращения в обоих крестцово-подвздошных суставах [4].

Фото 3. Рентгенограмма  поясничного отдела позвоночника (боковая проекция). Склероз между поясничными позвонками, утрата  лордоза и сращение поясничных позвонков, указывающие на прогрессирующий АС [4].

Фото 4	Фото 5

Фото 4. "Бамбуковый позвоночник" при анкилозирующем спондилите.  На данном рентгеновском снимке позвоночника пациента с АС между позвонками выявляется вновь образовавшаяся костная ткань (ярко-белого цвета). В местах, где слияние позвонков завершено, наблюдается формирование «бамбукового позвоночника» [4].

Фото 5. "Бамбуковый позвоночник" при анкилозирующем спондилите. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции показано окостенение шейного отдела позвоночника у пациента с тяжелым давним АС. Позвоночник полностью анкилозирован благодаря синдесмофитам, слитым фасеточным (апофизарным) суставам и параспинальной кальцификации связок [4].

Лучевая диагностика у пациентов с АС (рекомендации Ассоциации ревматологов России) [3]:

Инструментальное обследование пациентов с подозрением на АС должно начинаться с проведения стандартной рентгенографии крестцово-подвздошных суставов /КПС/ (обзорный снимок таза). Рентгенография является основным методом выявления структурных изменений в КПС (сакроилеит) и позвоночнике (квадратизация позвонков, поражение Романуса (эрозии, остеосклероз или «сияющие углы»), синдесмофиты).

Выявление достоверного сакроилеита (2 стадия и выше) является одним из альтернативных визуализационных критериев диагноза АС.

У детей и подростков рентгенологическая оценка поражения осевого скелета представляет значительные трудности из-за незавершенности процессов окостенения скелета. На рентгенограммах таза в детском возрасте суставные поверхности интактных КПС могут выглядеть недостаточно ровными и четкими, часто их щели имеют неравномерную ширину, что может быть ошибочно интерпретировано как проявления СИ. Вместе с тем, даже при значительной выраженности ростковых зон могут выявляться бесспорные рентгенологические изменения КПС, например выраженный остеосклероз с так называемым, феноменом «псевдорасширения» суставной щели или выраженные эрозии с элементами анкилозирования, соответствующие 3-4 стадии по Kellgren.

При наличии клинических показаний (боль воспалительного характера в нижней части спины и относительно небольшой давности заболевания – до 2-3 лет) и отсутствии достоверных признаков сакроилеита на рентгенограммах целесообразно проведение МРТ КПС с обязательным использованием Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм.

При наличии клинических показаний (боль воспалительного характера в определенном отделе позвоночника) с целью выявления распространенности процесса, а также дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями позвоночника, целесообразно проведение МРТ в режимах Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) в сагиттальной проекции с толщиной среза не более 4 мм в Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсной последовательности.

Для диагностики СИ при АС основное значение имеет выявляемый при МРТ отек костного мозга в прилежащих к суставу костях - «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита КПС, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга/остеита согласуется с диагнозом активного сакроилиита, но не является достаточным для его постановки.

Таблица 3. Критерии аксиального спондилоартрита (ASAS 2009) [5,6,7].

(ASAS - Международное общество по изучению спондилоартрита)

 

Сакроилеит по данным рентгена или МРТ^*: Двусторонний сакроилеит 2–4 степени или односторонний сакроилеит 3–4 степени на обзорной рентгенограмме в соответствии с модифицированными Нью-йоркскими критериями, или активный сакроилеит на МРТ в соответствии с критериями ASAS

Таблица 4. Критерии периферического спондилоартрита (ASAS 2009) [5,6,7]:

Учитывая неэффективность имеющихся критериев анкилозирующего спондилита для ранней диагностики болезни, члены Ассоциации ревматологов России посчитали необходимым их модифицировать. На основании анализа классификационных критериев ASAS для аксиального спондилоартрита (2009) группа экспертов адаптировала известные модифицированные Нью-Йоркские критерии (1984г.) и создала «российскую версию модифицированных Нью-Йоркских критериев АС». Этот вариант предлагается использовать для диагностики заболевания в клинической практике [3].

Таблица 5. Российская версия модифицированных Нью-Йоркских классификационных критериев АС

Клинические признаки: Воспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов ASAS 2009) – см. Таблицу 2 Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях (определяется  тестами бокового сгибания в поясничном отделе позвоночника (в см.) и модифицированным тестом Шобера); Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц; Определяемый методом визуализации признак Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии. (для постановки диагноза необходимо наличие сакроилиита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации и хотя бы один из клинических признаков) [3]

Прогноз при анкилозирующем спондилите

Для анкилозирующего спондилита характерны слабые или умеренно выраженные эпизоды воспаления, сменяющиеся периодами малой активности или полного отсутствия активных проявлений заболевания. При адекватном лечении в большинстве случаев функциональные нарушения минимальны или полностью отсутствуют, больные живут полноценной жизнью. Иногда заболевание прогрессирует и приводит к инвалидизации [4].

Факторами неблагоприятного прогноза при АС являются [3]:

• развитие болезни в детском возрасте;

• коксит (воспаление тазобедренного суставов;

• неэффективность или плохая переносимость НПВП;

• персистирующая высокая лабораторная активность (высокие СОЭ, СРБ);

• внескелетные проявления (рецидивирующий увеит, аортит, нарушения сердечной проводимости, амилоидоз);

• персиситирующий периферический артрит нижних конечностей;

• раннее формирование кифоза шейного отдела позвоночника.

2. Реактивный артрит

Реактивный артрит (РеА) - негнойное воспалительное заболевание суставов (спондилоартропатия), развивающееся после перенесённой инфекции (обычно мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта). Обычно РеА развивается через 2-4 недели после возникновения инфекции. Наиболее частые проявления – асимметричный артрит различной степени выраженности с поражением суставов нижних конечностей, “сосискообразная” деформация пальцев кистей и стоп,  энтезит, тендинит, язвенное поражение слизистых оболочек, поражение кожи, включая гиперкератоз или кератодермию с корочками (бленноррагическая кератодермия). Диагноз устанавливается на основе клинических данных.

Одним из вариантов артрита является спондилоартропатия, ассоциированная с уретритом или цервицитом, конъюнктивитом и поражением кожи и слизистых (прежнее название – синдром Рейтера).

Эпидемиология реактивного артрита

Частота встречаемости заболевания в США составляет 3,5-5 случаев на 100,000 населения [10].

Чаще всего болезнь поражает людей в возрасте от 20 до 40 лет. Мужчины в девять раз чаще женщин заболевают реактивным артритом, связанным с инфекциями, передающимися половым путем (хламидиоз), в то время как при пищевых отравлениях РеА одинаково часто встречается у мужчин и у женщин.

Этиология и патогенез реактивного артрита

Наиболее частыми причинными инфекционными агентами являются Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealiticum, к общепризнанным относятся Yersinia, Salmonella, Shigella и Campylobacter [10]. В последние годы узкий круг причинных микроорганизмов был значительно расширен. К возможным причинным инфекциям в настоящее время также относят Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Escherichia coli O157, Clostridium difficile, Bacillus Calmette-Guerine (BCG), Helicobacter pylori, Giardia lamblia, Leptospira. Обсуждается роль SARS-CoV-2 в развитии РеА [9]. Примерно в 40% случаев инфекционный возбудитель выявить не удается [8].

На генетическую предрасположенность указывает высокая частота обнаружения у больных человеческого лейкоцитарного антигена В27 (HLA-B27) составляющая по разным данным 20-50%. По видимому, HLA-B27 может влить на ответ организма на инфекцию [8]. Возможно, при РеА происходит молекулярная мимикрия между патогеном и генами человека. В частности, было доказано, что существует сходство между последовательностями аминокислот в белках HLA-B27 и Yersinia или Shigella, что приводит к перекрестной реактивности [10].

РеА обусловлены инфекцией сустава или постинфекционным воспалением. Имеются доказательства наличия при РеА микроорганизмов в синовиальной оболочке, однако попытки выделения культуры из суставной жидкости оказались безуспешными [8]. Предполагается, что микроорганизмы и/или их антигены распространяются из первичного очага воспаления и достигают полости сустава в результате бактериемии, с током лимфы или посредством макрофагальных клеток. В ряде случаев в результате взаимодействия организма человека и микроорганизма антибактериальный ответ превышает свою физиологическую защитную роль и приводит к развитию РеА.

Клиническая картина реактивного артрита

Клинические проявления РеА могут варьировать от преходящего моноартрита до тяжелого мультисистемного заболевания. Общие симптомы включают повышение температуры тела, утомляемость, снижение массы тела. Отмечают асимметричный олиго- или полиартрит. Характерно преимущественное поражение суставов нижних конечностей, главным образом, коленных, голеностопных, мелких суставов стоп, особенно первых плюснефаланговых суставов. Реже в патологический процесс вовлекаются мелкие суставы кистей, лучезапястные и локтевые суставы. При прогрессировании воспалительного процесса возможно множественное поражение суставов с их последовательным вовлечением в патологический процесс снизу вверх ("лестничный" тип поражения).

Типичными являются боли в нижней части спины, боли в ягодицах, чаще асимметричные, реже с иррадиацией в нижние конечности. Наблюдающаяся у пациентов с РеА утренняя скованность в суставах и спине обычно непродолжительная и слабо выражена.

Частым и характерным признаком являются энтезиты (например, подошвенный фасциит, периостит пальцев, тендинит ахиллова сухожилия).

Тендовагинит пальцев стоп, реже кистей, может приводить к выраженному отеку мягких тканей пальца с болью, локальной гипертермией, покраснением их, с развитием, так называемого дактилита («сосискобразной» дефигурации пальца).

Воспалительный суставной синдром приводит к нарушению походки больных. Из-за поражения суставов предплюсны и связочного аппарата стоп со временем может формироваться “плоская” стопа.

Уретрит, в виде болей, чувства жжения при мочеиспускании, выделений из мочеиспускательного канала является одним из главных клинических симптомов РеА, и может быть проявлением не только урогенитального, но и постэнтероколитического РеА, может предшествовать развитию суставного синдрома на 1-3 недели. Для пациентов с РеА женского пола характерен негнойный цервицит.

Поражения кожи и слизистых оболочек представляют собой небольшие транзиторные, относительно безболезненные поверхностные изъязвления, развивающиеся чаще всего на слизистой оболочке полости рта, языке и головке полового члена (в виде кольцевидного баланита). Особенно характерны везикулы (иногда идентичные таковым при пустулезном псориазе) на ладонях, подошвах и вокруг ногтей, которые становятся гиперкератозными и образуют струпы (бленноррагическая кератодермия). Бленноррагическая кератодермия также может включать эритему, бляшки и шелушение.

Фото 6	Фото 7

Фото 6. Бленоррагическая кератодермия на ладони: крупные бляшки, генерализованная эритема и выраженное шелушение у пациента с реактивным артритом [8].

Фото 7. Бленоррагическая кератодермия на стопе у пациента с реактивным артритом [8].

 

Фото 8. Конъюнктивит при реактивном артрите [11].

Конъюнктивит – в типичных случаях появляются незначительное покраснение слизистой оболочки глаз и ощущение песка в глазах, но также может развиться кератит и передний увеит, приводя к появлению болей в глазах, светобоязни и слезотечения.

Диагностика реактивного артрита

РеА предполагают у больных с острым асимметричным артритом крупных суставов нижних конечностей и пальцев, особенно при наличии тендинита, а также диареи или дизурических расстройств в недавнем анамнезе и хотя бы одного внесуставного симптома.

В клинической картине заболевания выделяют уретро-окуло-синовиальный синдром (классическая триада), который очень характерен для РеА, когда в течение нескольких недель у пациента в клинической картине наблюдаются артрит, уретрит и конъюнктивит. Иногда к этим трем типичным симптомам присоединяется кератодермия (классическая тетрада), и тогда диагноз РеА практически не вызывает сомнений.

Несмотря на типичную клиническую картину, на практике диагностика РеА бывает часто затруднена в связи с большим числом субклинических форм заболевания. Конъюнктивит, как правило, носит транзиторный характер. Суставной синдром, также может носить субклинический характер, и проявляться упорными болям в суставах без выраженных синовитов. Урогенитальная хламидийная инфекция у 75% женщин и 50% мужчин протекает бессимптомно, поэтому они не обращаются к врачу и не получают лечения. Клиническая картина причинной кишечной инфекции также бывает слабо выражена или может отсутствовать.

Общепринятых критериев РеА не разработано, ниже приведён один из рабочих вариантов.

Таблица 6. Критерии диагностики реактивного артрита

(International Workshop on Reactive Arthritis, Берлин, 1999) [11]

Большие критерии	Малые критерии
1 – Артрит, соответствующий хотя бы 2-м из 3-х критериев: асимметричный моно- или олигоартрит поражение суставов нижних конечностей 2 – Артриту предшествовала инфекция, соответствующая одному из критериев: Энтерит (диарея как минимум 1 день), который случился как минимум за 3 дня и как максимум за 6 недель до развития артрита. Уретрит (дизурия или выделения из уретры), который случился как минимум за 3 дня и как максимум за 6 недель до развития артрита.	Наличие провоцирующей инфекции, о чем свидетельствует положительный посев мочи, цервикальный/уретральный мазок или посев кала Наличие персистирующей синовиальной инфекции, о чем свидетельствует положительная иммуногистология или ПЦР.
Для постановки диагноза РеА необходимо наличие 2-х больших критериев и хотя бы одного малого

Прогноз при РеА, как правило, благоприятный. В большинстве случаев при своевременном лечении длительность заболевания не превышает 6 месяцев. В редких случаях наблюдаются рецидивы и хронизация заболевания, что требует повторного обследования пациента на текущую причинную инфекцию и наблюдения в плане развития спондилоартрита. Факторами риска неблагоприятного течения реактивного артрита являются: наличие хронической причинной инфекции, высокая активность заболевания, носительство антигена HLA-B27, а также позднее назначение терапии.

3. Псориатический артрит

Псориатический артрит (псориаз артопатический, ПсА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, которое может наблюдаться у больных с псориазом. При ПсА главным образом наблюдается воспаление периферических суставов (артрит), пальцев кистей и стоп (дактилит), энтезисов (энтезит), а также может наблюдаться воспаление в аксиальных структурах – телах позвонков (спондилит) и илиосакральных сочленениях (сакроилиит) [12].  

Псориатический артрит выявляется у 19,7% больных псориазом и у 24,6% – с умеренной и высокой тяжестью псориаза [12, 13].  ПсА может развиться в любом возрасте, часто страдает трудоспособная часть населения.

У 70% больных кожные проявления псориаза появляется раньше поражения опорно-двигательного аппарата, у 20% – одновременно, у 15–20% больных – псориатический артрит возникает до первых кожных проявлений псориаза. Корреляция между тяжестью псориаза и псориатического артрита отсутствует, однако в больших выборках отмечена высокая частота случаев псориатического артрита у больных с распространенным псориазом [12, 13].   

Этиология ПсА неизвестна. Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию псориаза и псориатического артрита: более 40% больных ПсА имеют родственников первой степени родства, страдающих этими заболеваниями.

В настоящее время наиболее важными генетическими биомаркерами считаются HLA-B27 и HLA-Cw6 [18]. По одним данным, HLA-B27 антиген выявляют у 40–50% больных ПсА [12, 13]. По другим данным, HLA-B*27 присутствует у 20% больных ПсА и у 5% больных псориазом [18]. Распространенность аллеля HLA-Cw6 в общей популяции колеблется от 14,1% до 59,1% [17]. По одним данным, в популяции больных с псориазом  процент пациентов с наличием HLA-Cw6 варьирует от 10,5% до 77,2% [17].  По другим данным, HLA-C*06 присутствует у 30% больных ПсА и у 60% больных псориазом [18].  

Фенотипически HLA-Cw6 связан с псориазом 1-го типа (имеет более тяжёлое клиническое течение, чем псориаз 2-го типа). Кроме этого, данный генотип встречается в практически 100% случаев каплевидного псориаза. При псориазе 1-го типа около 83% пациентов являются носителями аллеля HLA-C*06, тогда как при псориазе 2-го типа доля HLA-Cw6-позитивных пациентов составляет всего 44% (данные EUROIMMUN). Пациенты с ПсА с HLA-Cw6 чаще имеют ранний дебют заболевания и, у них как правило, кожные проявления предшествуют поражению опорно-двигательного аппарата [16].  

Псориаз и ПсА считают Т-клеточно-опосредованными заболеваниями, при которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовии с последующими гиперпродукцией и дисбалансом ключевых про- и противовоспалительных цитокинов таких как фактор TNFα,  IL12, IL23, IL17, IL1, IL1ß, IL6 и хемокинов [12-14].  

Таблица 7. Классификация псориатического артрита [Moll J., Wright V.,1973] [12,13]

Выделяют 5 клинических форм ПсА: 

Клинические варианты ПсА	Основные характеристики
Дистальная форма	Преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей (ДМФС) кистей и стоп. Классическое изолированное поражение ДМФС кистей и/или стоп наблюдается у 5% больных ПсА. Вовлечение ДМФС наряду с другими суставами часто наблюдают при других клинических вариантах ПсА.
Асимметричный моно-, олигоартрит	Встречается у большинства больных с ПсА (до 70%). Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также межфаланговые суставы кистей и стоп, при этом общее число воспаленных суставов не превышает 4-х.
Симметричный полиартрит (ревматоидоподобная форма)	Наблюдается у 15–20% пациентов с ПсА. Характеризуется вовлечением парных суставных областей как при ревматоидном артрите. Часто наблюдают асимметричный полиартрит пяти или более суставов.
Псориатический спондилит	Характеризуется воспалительным поражением позвоночника как при АС, часто (у около 50%) сочетается с периферическим артритом, редко (2-4%) – наблюдают изолированный спондилит.
Мутилирующий артрит	Редкая клиническая форма ПсА, наблюдается у 5% больных, характеризуется распространенной резорбцией суставных поверхностей (остеолиз) с укорочением пальцев кистей и/или стоп с формированием «телескопической деформации», укорочения, разнонаправленных подвывихов пальцев конечностей. В тоже время, локальный (ограниченный) остеолиз суставных поверхностей может развиваться при всех клинических вариантах ПсА.

Фото 9	Фото 10

Фото 9. Дистальная форма ПсА. Артрит ДМФС кистей в сочетании с псориатической ониходистрофией (онихолизис) ногтей [14].   

Фото 10. Осевое поражение суставов кистей при ПсА. Артрит ПяФС, ПМФС и ДМФС II пальца правой кисти [14].

 

Фото 11	Фото 12

Фото 11. Асимметричное поражение суставов стоп при ПсА. Артрит 2-го, 3-го ПлФС левой стопы, 3-го левого ПМФС левой стопы, дактилит V пальца правой стопы[14].   

Фото 12. Моноартрит 1-го межфаланговогосустава кисти у больной с Пс ногтей (симптом ≪наперстка≫) [14].   

Фото 13	Фото 14

Фото 13. Ревматоидоподобная форма ПсА. Симметричный артрит ПМФС кистей [14].                           

Фото 14. Артрит ДМФС стоп, редискообразная деформация II пальца правой стопы у больного ранним ПсА в сочетании с псориазом ногтей (онихолизис, онихомадез) [14].   

Фото 15	Фото 16

Фото 15. Мутилирующая форма ПсА. Разнонаправленные подвывихи суставов кистей, деформация по типу ≪шея лебедя≫ (II, III, IV пальцы правой кисти), укорочение III, V пальцев левой кисти в результате резорбции кости [14].                     

Фото 16. Дактилит при ПсА. Равномерное утолщение IV пальца правой стопы с цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов над пораженными суставами – сосискообразная деформация [14].

Фото 17

Фото 17. Энтезит при ПсА. Ахиллобурсит левой стопы – припухание в области прикрепления ахиллова сухожилия к заднему краю пяточной кости [14].   

Основные клинические проявления ПсА - периферический артрит, дактилит, спондилит, энтезит, теносиновит, а также псориатическое поражение кожи различной локализации [12-14].

Периферический артрит клинически проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности суставов. Характерные признаки – артрит дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп и «редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп.

Дактилит (воспаление пальца/пальцев) возникает в результате одновременного поражения сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев и артрита межфаланговых суставов. Клинически проявляется болью, цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком всего пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная для ПсА «сосискообразная» деформация пальца.

Энтезит клинически проявляется болью, иногда припухлостью в точках энтезов. Локализация - верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, трохантеры, место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Энтезиты пяточных областей часто являются причиной снижения функциональных возможностей больных.

Теносиновит - воспаление сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп. Клинически проявляется болью, припухлостью по ходу сухожилий, а также ограничением функции (сгибание пальцев) [12-14].

Спондилит - воспаление структур осевого скелета.  Проявляется воспалительной болью в спине (ВБС), которая оценивается по критериям ASAS (2009) (Таблица 2).

Сакроилиит  характеризуется воспалительной болью в нижней части спины и/или перемежающейся болью в ягодицах. Боль может иррадиировать по задней поверхности бедра, быть кратковременной, по типу ≪прострела≫ и ≪радикулита≫.

Аксиальное поражение при ПсА имеет ряд особенностей. В 25% случаев сакроилиит и спондилит при ПсА протекают латентно (без боли). Сакроилиит при ПсА, в отличие от АС, – часто асимметричный. Для ПсА характерно медленное рентгенологическое прогрессирование сакроилиита, полный анкилоз КПС на фоне длительного течения заболевания отмечается значительно реже, чем при АС (до 6% пациентов).

При ПсА возможно поражение позвоночника (рентгенологические признаки спондилита) без сакроилиита, чего не наблюдается при АС. При ПсА, в противоположность АС, синдесмофиты чаще малочисленны, расположены асимметрично, в случайном порядке, не вдоль ≪последовательно идущих≫ позвонков, имеют больший размер и объемную форму, встречаются паравертебральные синдесмофиты (ПВС) – особый вариант обызвествления передней продольной связки позвоночника. ПВС представляют собой широкие грубые оссификаты, которые отстоят от края тела позвонка. Также наблюдаются краевые синдесмофиты (КС) – вертебральные оссификаты, отходящие от края тела позвонка вверх. КС могут образовывать ≪мостики≫ между позвонками. КС и ПВС ориентированы вверх (сужения смежного межпозвонкового промежутка не наблюдается). Это отличает их от выявляемых при дегенеративных заболеваниях позвоночника остеофитов (или спондилофитов), которые ориентированы горизонтально, около измененного диска (сужение межпозвонкового промежутка). Нередко, несмотря на существенные рентгенологические изменения, у больных отсутствуют заметные функциональные нарушения, что также отличает спондилит при ПсА от поражения позвоночника при АС.

Спондилит и сакроилиит могут наблюдаться при любой клинической форме ПсА.

Фото 18	Фото 19

Фото 18. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Псориатический спондилит. Синдесмофиты (короткие стрелки) и обызвествление (длинная стрелка) передней продольной связки в шейном отделе  [14].                                                           

Фото 19. Рентгенограмма таза. Двусторонний асимметричный сакроилиит III стадии слева и I стадии справа (черная стрелка). Видны широкая зона остеосклероза (>3 мм), сужение и неровность щели КПС, частичный анкилоз (белая стрелка). Сакроилиит считается асимметричным, когда между правым и левым КПС различия больше, чем на одну стадию [14].

  

Фото 20	Фото 21

Фото 20. Рентгенограммы нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Спондилит, грубые синдесмофиты, уплотнение передней продольной связки (стрелки) [14].                                              

Фото 21. Рентгенограмма стоп. ПсА. Асимметричный эрозивный артрит с остеолизом ПлФС правой стопы и внесуставная эрозия 1-го межфалангового сустава [14].   

Фото 22

Фото 22. Рентгенограмма пяточных областей в боковой проекции. ПсА. Видны энтезофиты в области плантарной фасции, эрозия задней поверхности пяточного бугра (стрелки) [14].   

Жалобы и анамнез

Пациенты предъявляют жалобы на боль, припухлость в суставах кистей и стоп, в коленных, голеностопных, реже плечевых, локтевых и тазобедренных суставах. Одновременно могут наблюдаться боли в области пяток при ходьбе, в месте прикрепления ахилловых сухожилий, а также боль в любом отделе позвоночника, преимущественно в шейном или пояснично-крестцовом, которая возникает в ночное время, уменьшается после физических упражнений или приема нестероидных противовоспалительных препаратов, боль в грудной клетке при дыхании.

У большинства пациентов, которые предъявляют данные жалобы, имеется псориаз кожи и/или ногтей на момент осмотра либо семейный анамнез по псориазу. У части больных перечисленные жалобы возникли спонтанно, примерно у трети – после травмы, значительной физической или эмоциональной нагрузки. Необходимо отметить, что боль в позвоночнике у большинства больных может быть незамеченной в течение длительного времени [12-14].  

Лабораторные и иснтсрументальные исследования:

• Клинический анализ крови, СОЭ, СРБ
• Ревматоидный фактор. Пациентам с положительным результатом определения РФ в целях дифференциальной диагностики с РА определение анти-CCP.

При псориатическом артрите ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) могут выявляться в крови в низких титрах у 15–18,9% и у 0,9–2,9% пациентов соответственно.

• Типирование HLA-B27 и HLA-Cw6
• мочевая кислота в крови

У пациентов с тяжелым псориазом, псориатическим артритом может наблюдаться вторичная гиперурикемия, которая не сопровождается острыми приступами подагры.

• лечебно-диагностическая пункция синовиальной сумки сустава (пациентам с острым артритом коленного или 1-го плюсне-фалангового сустава)

Позволяет получить и исследовать синовиальную жидкость на кристаллы мочевой кислоты.

• рентгенография  поражённых суставов

Характерные рентгенологические изменения при псориатическом артрите: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты

• Для дифференциальной диагностики псориатического артрита с артритами, ассоциированными с инфекциями, необходимы лабораторные исследования на выявление хламидий, сальмонелл, иерсиний, шигелл, кампилобактера

Диагноз псориатического артрита устанавливают  в соответствии с критериями CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006) [15]

Согласно критериям CASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит или спондилит или теносиновит или энтезит) и 3 или более баллов из 5 категорий .

Таблица 8. Критерии псориатического артрита CASPAR

1. Псориаз: псориаз в момент осмотра; псориаз в анамнезе; семейный анамнез псориаза.	Баллы 2 1 1
2. Псориатическая дистрофия ногтей:     точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз	1
3. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме метода латекс-теста)	1
4.  Дактилит: припухлость всего пальца в момент осмотра; дактилит в анамнезе.	1
5. Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп	1

Диагноз спондилита при псориатическом артрите устанавливается на основании наличия двух из четырех представленных ниже признаков [12,13]:

1.      Наличие воспалительной боли в спине по критериям (ASAS, 2009) – см. Таблицу 2.

2.      Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

3.      Признаки двустороннего сакроилиита 2 стадии и выше или одностороннего 3 стадии и выше (по Kellgren) на обзорной рентгенограмме таза или синдесмофиты в позвоночнике.

4.      Выявление МРТ-активного сакроилиита (остеит/отек костной ткани в области крестцово-подвздошных сочленений в режиме STIR с подавлением жира).

Таблица 9. Дифференциальная диагностика псориатического артрита [14]

Клинические проявления	Псориатический артрит	Ревматоидный артрит	Анкилозирующий спондилит	Реактивный артрит
Пол	М=Ж	Ж>М	М>Ж	М>Ж
ДМФС	Очень часто	Редко	Не наблюдается	Не наблюдается
Дактилит	Часто	Не наблюдается	Редко	Часто
Энтезит	Средняя частота	То же	Часто	Средняя частота
Спондилит	Средняя частота	-	Очень часто	То же
Сакроилиит	Асимметричный	-	Симметричный	Асимметричный
Поражение глаз	Редко передний увеит	Редко	Часто передний увеит, иридоциклит	Часто острый конъюнктивит
Тип артрита	Асимметричный олиго-, полиартрит	Симметричный полиартрит	Артрит суставов нижних конечностей, спондилит	Олигоартрит суставов нижних конечностей
РФ	Обычно нет	Очень часто	Не наблюдается	Не наблюдается

4. Артрит при хронических воспалительных заболеваниях кишечника

Артрит, или воспаление суставов, является наиболее распространенным осложнением неспецифического язвенного колита (НЯК) и болезни Крона (БК) [22]. 

Суставной синдром при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) встречается в широком диапазоне случаев – до 40% пациентов могут иметь различные варианты поражения суставов. Обычно при ВЗК выявляется серонегативные артралгия или артриты, которые развиваются у 5–10% пациентов с НЯК и у 10–20% пациентов с БК [23,24].

В 75% случаев поражение суставов протекает в форме периферического артрита, в 25% – спондилита и сакроилеита.

При указанных патологиях кишечника наиболее характерно поражение суставов нижних конечностей. Как правило, отмечается острое начало суставного синдрома в виде моноартрита с поражением коленного или голеностопного сустава с одной стороны. По прошествии нескольких дней в процесс вовлекаются симметрично коленные, голеностопные, плечевые, локтевые суставы. Поражение мелких суставов менее характерно. При болезни Крона суставной синдром может проявляться мигрирующими артралгиями, а также эрозивным артритом и деформацией суставов. Сакроилеит диагностируется у 25% пациентов с НЯК и у 15% – с БК, как правило симметричный. Частота встречаемости HLA-антигена B27 при сакроилеите у лиц с БК составляет 55%, с НЯК – 70% [24].

Патогенез суставных проявлений остается неясным. Обсуждается значение повышенной проницаемости стенки кишечника, отмечающейся у больных НЯК и БК, в результате чего в кровь в большом количестве попадают компоненты оболочки стенок бактерий. Эти компоненты выступают в качестве пептидных антигенов, способных приводить к развитию артритов. Связываясь с молекулами комплексов гистосовместимости и активируя в дальнейшем Т-лимфоциты, пептиды приводят к возникновению воспаления суставов [22]. 

Поражения суставов при ХВЗК протекают в виде артритов (периферической артропатии), сакроилеита и/или анкилозирующего спондилита (аксиальных артропатий)

Артриты относятся к наиболее частым суставным проявлениям ХВЗК. Нередко они сочетаются с поражением кожи в виде узловатой эритемы. Частота возникновения артритов, распространенность поражения толстой кишки коррелируют с воспалительной активностью основного заболевания. В некоторых случаях артриты могут предшествовать кишечным проявлениям за много месяцев и даже лет, а также сохраняться в фазу ремиссии.

Клиническая картина артритов при БК и НЯК идентична. Характерно ассиметричное, мигрирующее поражение суставов, чаще - нижних конечностей. Преимущественно страдают коленные и голеностопные суставы, далее следуют локтевые, тазобедренные, межфаланговые и плюснефаланговые суставы. Число пораженных суставов обычно не превышает пяти. Суставной синдром течет с чередованием периодов обострений, длительность которых не превышает 3–4 месяцев, и ремиссий. Могут выявляться энтезопатии, талалгии. Артриты, как правило, начинаются остро. Однако нередко больные предъявляют жалобы только на артралгии, и при объективном обследовании изменения не обнаруживаются. Со временем обострения артритов становятся реже. У большинства больных артриты не приводят к деформации или деструкции суставов.

Выделяют два типа поражения периферических суставов. Для первого (≪пауциартикулярный≫) характерно поражение небольшого количества крупных суставов, ассиметричность суставного синдрома, острое течение. Часто при этом типе суставной синдром предшествует клинической картине основного заболевания, ассоциируется с его обострениями и сочетается с другими внекишечными проявлениями ХВЗК. Второй тип (≪полиартикулярный≫) протекает по типу симметричного полиартрита, его обострения не совпадают по времени с обострениями основного процесса в кишечнике и другими системными проявлениями заболевания [22,23]. 

Таблица 10. Клиническая классификация периферических артропатий при ВЗК [23] 

Характеристика	Тип 1 (≪пауциартикулярный≫)	Тип 2 (≪полиартикулярный≫)
Распространенность при НЯК	≈35%	≈24%
Распространенность при БК	≈29%	≈20%
Количество пораженных суставов	Менее 5-ти	5 и более
Тип пораженных суставов	В основном крупные суставы	В основном мелкие суставы
Наиболее часто поражаемые группы суставов	Преимущественно суставы нижних конечностей (коленные > голеностопные > лучезапястные >локтевые > пястно- пальцевые >тазобедренные > плечевые)	Преимущественно суставы верхних конечностей (Лучезапястные > коленные > проксимальные межфаланговые > лучезапястные > голеностопные > локтевые > плечевые)
Симметричность поражения	Асимметричное	Асимметричное или симметричное
Хронологические особенности появления	Как правило, появляется после развития кишечной симптоматики	Может предшествовать  развитию дебюта кишечной симптоматики
Сопряженность с активностью поражения кишечника	Активность сопряжена с активностью поражения кишечника	Активность не зависит от активности поражения кишечника
Продолжительность воспалительного процесса	Ограниченная продолжительность (менее 10-ти недель)	Сохранение активности воспалительного процесса в течение месяцев и лет
Ассоциация с другими внекишечными проявлениями	Может сопровождаться узловатой эритемой и увеитом	Может сопровождаться только увеитом
Генетические маркеры	HLA-B27, B35, DR103	HLA-B44
Эффективность лечебных мероприятий, направленных на купирование воспалительного процесса в кишечнике	Терапия ВЗК эффективна в отношении поражения суставов	Терапия ВЗК может быть неэффективной в отношении поражения суставов

Аксиальные артропатии

По данным рентгенологического исследования, сакроилеит обнаруживается примерно у 50% больных ХВЗК. При этом у 90% он имеет бессимптомное течение. Он не ассоциируется с повышенной частотой выявления у больных HLA-B27. Также наличие сакроилеита не коррелирует с активностью воспалительного заболевания кишечника. Существуя на протяжении нескольких лет, может быть предшественником НЯК или БК. Сакроилеит может быть единственной локализацией изменений со стороны суставов, но часто сочетается с первым типом течения артритов. Необходимо помнить, что сакроилеит может быть ранним симптомом анкилозирующего спондилита. Терапия кишечного синдрома не приводит к изменению клинической картины сакроилеита [22]. 

Анкилозирующий спондилит (АС) при ХВЗК клинически, как и сакроилеит, не отличается от идиопатического анкилозирующего спондилита. Чаще встречается у лиц мужского пола. По наблюдениям, у лиц женского пола поражение шейного отдела позвоночника манифестирует в более молодом возрасте и протекает тяжелее. Симптомы АС обычно предшествуют манифестации БК или НЯК и не коррелируют с активностью воспаления в кишечнике. Отмечаются боли в позвоночнике, чувство утренней скованности, нарастает ограничение подвижности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника. Активная терапия основного заболевания не приводит к изменению клинической картины спондилита [22]. 

Специфические лабораторные тесты при ХВЗК отсутствуют. Для них характерно повышение уровня СРБ и СОЭ. Возможны тромбоцитоз (преимущественно при БК) и гипохромная анемия вследствие хронической кровопотери. При остром течении заболевания обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, признаки метаболического ацидоза. Ревматоидный фактор не выявляется. HLA-B27 обнаруживается у половины больных энтеропатическим спондилитом. [24]. 

Диагностика серонегативных артропатий

(представлена на отдельной странице)