Классификация первичных васкулитов

Под аутоиммунными васкулитами понимают заболевания, связанные с некротизирующим воспалительным поражением сосудистой стенки, без инфекционной или токсической причины. Васкулиты подразделяются на первичные и вторичные. Вторичные возникают на фоне другого аутоиммунного заболевания. Хотя существует ряд  клинических классификаций васкулитов, общепринятой является международная классификация первичных васкулитов Чапелл-Хилл 1994 г. Эта классификация дала определение 10 формам первичных васкулитов и подразделила их в соответствии с калибором поражаемых сосудов.

Классификация васкулитов Chapel Hill Consensus Conference 

Тип васкулита	Определение
Васкулиты крупных сосудов
Гигантоклеточный (височный) артериит (болезнь Хортона)	Гранулематозный васкулит аорты и ее основных ветвей с поражением ветвей наружной a. carotis. Больные >50 лет. Характерен выраженный острофазовый ответ .
Аортоартериит (болезнь Такаясу)	Гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей. Больные <50 лет
Васкулиты сосудов среднего калибра
Узелковый полиартериит	Некротизирующее воспаление артерий среднего и мелкого размера, не сопровождающееся гломерулонефритом
Болезнь Кавасаки	Артериит, поражающий артерии всех калибров. Характерно поражение коронарных сосудов. Чаще всего болеют дети.
Васкулиты мелких сосудов и капилляриты
Гранулематоз Вегенера	Гранулематозное воспаление, поражающее респираторный тракт и сопровождающееся некротическим васкулитом мелких сосудов. Характерен некротизирующий гломерулонефрит.
Синдром Чарг-Стросса	Богатое эозинофилами гранулематозное воспаление, поражающее респираторный тракт. Картина легочного некротизирующего васкулита, астмы и эозинофилии.
Микроскопический полиангиит	Некротизирующий васкулит с поражением мелких сосудов. Реже признаки некротизирующего артериита с поражением мелких артерий. Некротизирующий гломерулонефрит и пульмонарный капиллярит.
Пурпура Шенлейн-Геноха	Васкулит с отложениями IgA, поражающий мелкие сосуды. Поражает кожу, суставы, ЖКТ и почки.
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит	Васкулит, сопровождающийся наличием криоглобулинов в сыворотке. Поражения кожи и почек.
Кожный лейкоцитокластический васкулит	Изолированный кожный ЦИК васкулит без системных и почечных проявлений.

На данной классификации основана иммуннологическая диагностика васкулитов.

Диагностические тесты при васкулитах сосудов различного калибра

Васкулиты крупных сосудов (воспалительные)	Антитела к эндотелию (HUVEC) - тест 01.02.15.395 Антинуклеарный фактор Нер2 - тест 01.02.15.005
Васкулиты средних сосудов (гранулематозные)	Антинейтрофильные антитела (АНЦА) - тест  01.02.15.010; тест 01.02.15.415 Антитела к базальной мембране клубочка- тест 01.02.15.085
Васкулиты мелких сосудов (иммунокомплексные)	Криоглобулины с активность РФ - тест 01.02.15.150 Антитела к фактору комплемента С1q - тест 01.02.15.365, Иммунофиксация парапротеинемий - тест 01.02.15.651 Биопсия кожи с иммунофлюоресцентным исследованием  - тест 01.02.15.315 в транспортной среде)
Другие методы: исследование факторов комплемента C3, C4, CH-50, серология вирусных инфекций (ВГС, ВГВ, ВИЧ)  иммуноглобулины сыворотки IgG, IgM, IgA, другие инструментальные и лабораторные тесты, биопсия ткани

До недавнего времени отсутствие других диагностических подходов, кроме клинических и морфологических, в значительной мере затрудняло выявление васкулитов. Это нередко приводило к диагностическим ошибкам в связи с полиморфной клинической картиной и сходством симптоматики с системными заболеваниями соединительной ткани и другими неревматическими заболеваниями. Проведение иммунологического обследования на раннем этапе позволяет сократить время постановки окончательного диагноза и упростить анализ зачастую неоднозначных клинических данных.

Патогенез васкулитов крупных и средних сосудов опосредован преимущественно Т-клетками, и абсолютно специфических серологических маркеров при этих заболеваниях не описано. Антиэндотелиальные антитела встречаются у 60-80% пациентов при аортоартерите Такаясу, височном артериите и болезни Кавасаки, а также при ряде васкулопатий, таких как гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Бехчета. Васкулиты крупных сосудов сопровождаются выраженным воспалительным ответом, выявление которого представляет основной лабораторных методов их диагностики, наряду с морфологическим и инструментальным обследованием. Васкулиты сосудов среднего калибра, прежде всего узелковый полиангиит, являются инфекционно-зависимыми и не сопровождаются специфическими аутоантителами. В соответствии с иммунопатогенезом васкулиты мелких сосудов могут быть подразделены на гранулематозные и иммунокомплексные.

Гранулематозные васкулиты мелких сосудов, включающие синдром Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Чарг-Стросса, имеют ряд общих черт, к которым относят поражение почек по типу олигоиммунного экстракапиллярного гломерулонефрита с полулуниями, полиневрит и легочный капиллярит. Основным методом серологической диагностики гранулематозных васкулитов является обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). Антитела этого семейства реагируют с белками азурофильных гранул нейтрофильных гранулоцитов. Значение АНЦА в патогенезе и диагностике гранулематозных васкулитов, позволило выделить отдельную группу, обобщенных под названием АНЦА-ассоциированные васкулиты. К ним относятся гранулематоз Вегенера, синдром Чарг-Стросса, микроскопический полиартериит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит с полулуниями. К этой группе заболеваний иногда относят синдром Гудпасчера, так как АНЦА могут отмечаться у 10-15% пациентов с этим заболеванием, совместно с антителами к базальной мембране клубочка (БМК), выявление которых являются основным лабораторным методом его диагностики. Хотя синдром Гудпасчера не является системным васкулитом, он проявляется геморраггическим альвеолитом и быстропрогрессирующим гломерулонефритом, который сложно отличить от АНЦА-ассоциированного поражения почек. В связи с этим, выявление АНЦА и антитела к базальной мембране почек обычно используется совместно.

Иммунокомплексные васкулиты обусловлены образованием иммунных комплексов между аутоантителами и их антигенами в крови и сосудистой стенке. Иммунные комплексы, которые можно обнаружить в сыворотке крови называют циркулирующими иммунными комплексами (ЦИК). Предполагается, что снижение растворимости ЦИК приводит к их отложению в сосудистой стенке и развитию воспаления. Снижение растворимости при замедлении скорости кровотока и температуры приводит к тому, что иммунными комплексами поражаются преимущественно капилляры, прежде всего капилляры кожи. Криоглобулинемический васулит сопровождается появлением в крови криоглобулинов – резновидности ЦИК, которые преципитирую при температуре ниже 35-30 градусов Цельсия. К сожалению тесты, направленные на прямое определение ЦИК очень не специфичны и не рекомендуются для практического использования и постановки диагноза.  

Другим механизмом поражения кожи являются антитела к С1q фактору комплемента, которые стабилизируют С3-конвертазу и приводят к активации комплемента в стенках мелких сосудах.

Отдельно выделяют методы позволяющие обнаружить отложения иммунных комплексов и комплемента непосредственно в пораженной ткани. Обнаружение отложений иммунных комплексов в ткани с помощью иммунофлюоресцентного исследования биопсии кожи позволяет объективизировать иммуннокомплексный процесс и обладает большей достоверностью, по сравнению с методами выявления ЦИК.