Серонегативные спондилоартропатии, обзор

Классификация

Серонегативные спондилоартропатии или серонегативные спондилоартриты (СС) представляют собой семейство ревматологических заболеваний, к которым относятся:

• анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева, АС)

• реактивный артрит (РеА)

• псориатический артрит (ПсА)

• артрит при хронических воспалительных заболеваниях кишечника

• недифференцированные СС.

Недавно были выделены дополнительные категории:

• рентген-негативная аксиальная СС (некоторые исследователи считают ее ранней стадией АС)
  

• периферическая СС

• ювенильная СС

Это семейство заболеваний имеет ряд общих клинических признаков и общие генетические ассоциации. СС наиболее часто манифестируют как воспалительная боль в суставах, характеризующаяся утренней скованностью, длящаяся более одного часа и уменьшающаяся при физической нагрузке. Также может отмечаться боль в спине, увеит, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, кожные высыпания.

При спондилоартритах ревматоидный фактор (РФ) обычно не определяется, поэтому их называют серонегативными.

Этиология и связь с HLA-генотипом

Спондилоартриты ассоциированы с определёнными HLA-генотипами (в первую очередь HLA-B27) и относятся к HLA-патиям. Аллель человеческого лейкоцитарного антигена В27 (HLA-B27) присутствует у 7-10% представителей общей здоровой популяции. HLA-B27 высокоспецифичен для АС, присутствует у 90% больных с данным заболеванием.

При псориазе распространены два основных HLA-фенотипа: HLA-C*06 и HLA-B*27. HLA-B*27 присутствует у 20-50% больных ПсА и у 5% больных псориазом. HLA-C*06 присутствует у 30% больных ПсА и у 60% больных псориазом.

Спондилоартропатии могут развиться на фоне патологий желудочно-кишечного тракта (в первую очередь при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите), при данной форме заболевания ассоциированность с HLA-B27 намного ниже, чем при АС.

При реактивом артрите (который развивается после кишечной или урогенитальной инфекции) отмечается связь с HLA-B27, при этом процент положительных случаев по данным разных исследований составляет от 50% до 60% и даже 85%.

Ювенильный идиопатический артрит, ассоциированный с энтезитом или ювенильный анкилозирующий спондилоартрит преимущественно поражает суставы нижних конечностей и осевой скелет и обычно дебютирует в возрасте от 7 до 16 лет. HLA-B27 положителен у 90% пациентов данной категории.

HLA-B27 выявляется примерно у 50% пациентов с недифференцированной СС.

Таблица 1. Частота HLA-B27 при серонегативных спондилоартропатиях

Заболевание из группы серонегативных спондилоартропатий	Встречаемость HLA-B27 антигена
Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)	90-95%
Псориатический артрит	20-50%
Реактивный артрит	от 30–60% до 50-85%
Артрит при воспалительных заболеваниях кишечника	10-40%
Недифференцированная спондилоартропатия	50%
Рентген-негативный аксиальный спондилоартрит	75-90%
Ювенильный идиопатический артрит, ассоциированный с энтезитом (ювенильный анкилозирующий спондилоартрит)	90%
Встречаемость HLA27 в общей здоровой популяции	6-8%

Эпидемиология

Общая встречаемость спондилоартропатий в популяции составляет от 0,5% до 1,9%, т.е. равна или даже превосходит популяционную встречаемость ревматоидного артрита. В США самыми частыми формами являются анкилозирующий спондилит и рентген-негативная аксиальная СС, их суммарная частота встречаемости составляет от 0,7% до 1,5%. Частота встречаемости псориатического артрита составляет от 0,1% до 0,2%. ПсА наблюдается  по разным данным у 4-30% / 10-20% пациентов с псориазом. Артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника, встречается у 3-13% больных с НЯК и болезнью Крона.

Патофизиология

Энтезит, или воспаление в местах прикрепления сухожилий или связок к кости, является ключевым патологическим признаком СС. Это отличает его от ревматоидного артрита и других воспалительных полиартритов. Как упоминалось выше, основным геном, участвующим в нескольких ключевых этапах патогенеза, является HLA-B27. Несколько не-HLA генов также были идентифицированы как участники патогенеза заболевания. Ряд цитокинов участвует в воспалительном процессе. Одним из ключевых цитокинов является TNF-α. Микротравмы также могут играть роль в развитии энтезита и воспаления. Исследование синовиальной жидкости показывает наличие макрофагов, CD4+ и CD8+ Т-клеток. Макрофаги и выделяемые ими цитокины, такие как TNF-α и IL-10, являются медиаторами воспаления. Воспалительные процессы в суставе в конечном счёте приводят к патологическому формированию новой костной ткани.

1. Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит (АС) или болезнь Бехтерева – хроническое постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание из группы серонегативных спондилоартритов, характеризующееся поражением крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз. В патологический процесс часто вовлекаются энтезисы (места прикрепления связок, сухожилий и суставных капсул к костям) и периферические суставы. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов. Характеризуется ночными болями в спине, ригидностью мышц спины, выраженным кифозом. Анкилозирующий спондилит встречается в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин, и наиболее часто начинается в возрасте от 20 до 40 лет. HLA-B27 присутствует у 90% больных АС европеоидной расы.

Подробную информацию о данном заболевании вы можете найти в статье на нашем сайте.

2. Реактивный артрит

Реактивный артрит (РеА) - негнойное воспалительное заболевание суставов, развивающееся через 1-4 недели после перенесённой инфекции (обычно мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта). Наиболее частые проявления – асимметричный артрит различной степени выраженности с поражением суставов нижних конечностей, “сосискообразная” деформация пальцев кистей и стоп, энтезит, тендинит, язвенное поражение слизистых оболочек, поражение кожи, включая гиперкератоз или кератодермию с корочками (бленноррагическая кератодермия). Одним из вариантов артрита является спондилоартропатия, ассоциированная с уретритом или цервицитом, конъюнктивитом и поражением кожи и слизистых (прежнее название – синдром Рейтера). Чаще всего поражает молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет. Мужчины в девять раз чаще женщин заболевают реактивным артритом, связанным с инфекциями, передающимися половым путем (хламидиоз), в то время как РеА после кишечных инфекций одинаково часто встречается у мужчин и у женщин. Наиболее частыми причинными инфекционными агентами являются Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealiticum, к общепризнанным относятся Yersinia, Salmonella, Shigella и Campylobacter. На генетическую предрасположенность указывает высокая частота обнаружения у больных HLA-B27, составляющая по разным данным от 30–60% до 50-85%.

Подробную информацию о данном заболевании вы можете найти в статье на нашем сайте.

3. Псориатический артрит

Псориатический артрит (псориаз артопатический, ПсА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, которое может наблюдаться у больных с псориазом. При ПсА главным образом наблюдается воспаление периферических суставов (артрит), пальцев кистей и стоп (дактилит), энтезисов (энтезит), а также может наблюдаться воспаление в аксиальных структурах – телах позвонков (спондилит) и илиосакральных сочленениях (сакроилиит). Псориатический артрит выявляется у 19,7% больных псориазом и у 24,6% – с умеренной и высокой степенью тяжести псориаза. В больших выборках отмечена высокая частота случаев псориатического артрита у больных с распространенным псориазом.    Может развиться в любом возрасте, часто страдает трудоспособная часть населения. В настоящее время наиболее важными генетическими биомаркерами считаются HLA-B27 и HLA-Cw6. 

Подробную информацию о данном заболевании вы можете найти в статье на нашем сайте.

4. Артрит при воспалительных заболеваниях кишечника

Артрит (воспаление суставов), является одним из наиболее распространенных внекишечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезни Крона (БК). До 40% пациентов с ВЗК (5–10% пациентов с ЯК и 10–25% пациентов с БК) могут иметь различные варианты поражения суставов.

В 75% случаев поражение суставов протекает в форме периферического артрита, в 25% – спондилита и сакроилеита. Наиболее характерно поражение суставов нижних конечностей. Как правило, отмечается острое начало суставного синдрома в виде моноартрита с поражением коленного или голеностопного сустава с одной стороны. По прошествии нескольких дней в процесс вовлекаются симметрично коленные, голеностопные, плечевые, локтевые суставы. Поражение мелких суставов менее характерно. Частота встречаемости генотипа HLA-B27 при сакроилеите у лиц с БК составляет 55%, с ЯК – 70%.

Подробную информацию о данном заболевании вы можете найти в статье на нашем сайте.

Диагностика серонегативных артропатий

1. Под термином «серонегативный» подразумевают, что заболевания этой группы не сопровождаются обнаружением ревматоидного фактора и антицитруллиновых антител. В связи с этим первым этапом обследования является тестирование на ревматоидный фактор и анти-CCP антитела.

2. Общим для всех серонегативных спондилоартропатий является носительство HLA-B27, в связи с чем показано выявление данного генотипа:

• базовое тестирование на HLA-B27

• расширенное тестирование на HLA-B27 (определение гомозиготности/гетерозиготности и субаллелей гена HLA-B27 в случае положительных результатов базового теста)

3. При подозрении на псориатический артрит проводится тестирование на HLA-Cw6 и HLA-B27.

4. При подозрении на реактивный артрит также показано расширенной инфекционное обследование (см. соответствующий раздел).

5. При подозрении на наличие воспалительного заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) – расширенное обследование по поводу основного заболевания (см. соответствующий раздел).

6. При подозрении на подагру – определение уровня мочевой кислоты в крови и по показаниям – пункция сустава и определение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости.