Диагностика аутоиммунного поражения почек

Данный тест предназначен для дифференциальной диагностики различных аутоиммунных поражений почек: аутоиммунных гломерулонефритов, АНЦА-ассоциированного гломерулонефрита, волчаночного нефрита, синдрома Гудпасчера.

Основной причиной гломерулонефритов среди системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ) является системная красная волчанка (СКВ). Антитела, реагирующие с рибонуклеиновыми кислотами и рибонуклеопротеидами ядра и цитоплазмы, получили название антинуклеарных антител (АНА), они выявляются при многих СЗСТ. Антитела к двуспиральной ДНК (АТ к дсДНК) специфичны для СКВ и обнаруживаются приблизительно у 40-70% больных. Они ответственны за развитие волчаночного васкулита и люпус-нефрита. Титры АТ к дсДНК тесно коррелируют с концентрацией IgG-содержащих циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови больных СКВ. Определение АНА и АТ к дсДНК входит в критерии диагностики СКВ (критерии СКВ SLICC 2012, критерии СКВ EULAR/ACR 2019). Особая роль в ведении больных СКВ отводится мониторингу концентрации антител к дсДНК для профилактики обострений. При этом динамике концентрации антител к дсДНК придается большее прогностическое значение даже по сравнению с их абсолютным содержанием. Нарастание титра антител к дсДНК (удвоение титра в течение 3 месяцев) и гипокомплементемия предшествует развитию гематурии и протеинурии в 90% наблюдений.

АНЦА-ассоциированные васкулиты (ААВ) – это группа системных аутоиммунных заболеваний, характеризующихся развитием некротизирующего олигоиммунного (без отложения иммунных депозитов или с отложением небольшого их количества) воспаления стенок преимущественно мелких сосудов (капилляры, венулы, артериолы, мелкие артерии), и ассоциированных с наличием циркулирующих антител к цитоплазме нейтрофилов, направленных против миелопероксидазы (МПО-АНЦА) или протеиназы-3 (ПР3-АНЦА).

АНЦА-ассоциированный гломерулонефрит (АНЦА-ГН) – малоиммунный фокальный и сегментарный некротизирующий ГН, который может развиваться одновременно с другими системными проявлениями ААВ, но также и в изолированной форме. В основе АНЦА-ГН лежит некротизирующий васкулит капилляров клубочка, ассоциированный с наличием циркулирующих МПО-АНЦА или ПР3-АНЦА. В соответствии с определением, принятым на конференции в Чапел-Хилл в 2012 г, к группе ААВ относят гранулематоз с полиангиитом (ГПА, ранее – гранулематоз Вегенера), микроскопический полиангиит (МПА), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА, ранее – синдром Черга-Страусса) и ААВ с изолированным поражением почек, которые отличаются не только клиническими проявлениями, но и преобладающим серотипом АНЦА.

Антитела к протеиназе-3 являются высокоспецифичным лабораторным тестом в диагностике гранулематоза с полиангиитом, тяжелого заболевания, проявляющегося триадой с гранулематозным поражением носоглотки, дыхательных путей, легких и почек. Высокие титры антител к протеиназе-3 встречаются у 90-95% больных с развернутой картиной активного гранулематозного процесса.

АТ к миелопероксидазе является маркером микроскопического полиангиита (МПА) и других АНЦА-ассоциированных васкулитов. Антитела к МПО встречаются у большинства больных с синдромоме Чарга-Страусса и идиопатическим некротизирующим васкулитом с полулуниями. Антитела к МПО могут отмечаться при синдроме Гудпасчера. Несмотря на высокую специфичность выявления антинейтрофильных антител по отношению к системным васкулитам, они могут встречаться при инфекционных, паранеопластических и лекарственных васкулитах.

В 2017 г. был опубликован пересмотренный международный консенсус по выявлению АНЦА при гранулематозе с полиангиитом и микроскопическом полиангиите.

Таблица 1. Нозологические формы АНЦА-ассоциированных васкулитов и тип АНЦА

Гломерулонефрит, в том числе быстропрогрессирующего течения, может развиваться при всех нозологических формах ААВ, а также изолированно, при этом частота вовлечения почек неодинакова и составляет 20-40% при ЭГПА, 60-80% при ГПА и 95-100% при МПА. Спектр возможных клинических проявлений поражения почек включает быстропрогрессирующий гломерулонефрит (наиболее типичный вариант течения), острый нефритический синдром, бессимптомную протеинурию и микрогематурию, макрогематурию (редко), нефротический синдром (редко).

Титры АНЦА при гломерулонефрите являются клинически значимыми и коррелируют с активностью заболевания. Высокий титр аутоантител служит основанием для патогенетической иммуносупрессивной терапии. Титр АНЦА увеличивается в среднем за месяц до начала очередного обострения заболевания. Затихание процесса или подавление активности васкулита при эффективной цитостатической терапии приводит к элиминации антител у 95% больных, причем у 75% больных сероконверсия происходит в течение ближайших 6 месяцев после достижения клинической ремиссии процесса.

Внепочечные проявления ААВ полиморфны и существенно варьируют при различных нозологических формах заболевания.

Отличительной чертой гранулематоза с полиангиитом является развитие гранулематозного поражения верхних (ВДП) и нижних отделов дыхательных путей, орбиты и органа слуха. Гранулематозное воспаление ВДП клинически проявляется ринитом с язвенно-некротическими изменениями слизистой носа и деструктивным процессом в придаточных пазухах носа и носовой перегородке. Вовлечение в патологический процесс трахеи быстро приводит к формированию подскладочного стеноза. Поражение легких может сопровождаться формированием полостей распада и мягкотканных образований. Все эти проявления могут сочетаться с типичными симптомами васкулита мелких сосудов – диффузным альвеолярным кровотечением, АНЦА-ГН, множественными мононевритами и полинейропатией, кожной пурпурой и язвами.

Для микроскопического полиангиита характерно поражение капилляров почек, легких и других органов. При этом, в отличие от ГПА, не развивается гранулематозное воспаление. Поражение легких формируется у 60-80% пациентов и наиболее часто проявляется альвеолитом, характерными симптомами которого являются кашель, одышка и кровохарканье, возможно быстрое развитие дыхательной недостаточности. Важной особенностью, отличающей МПА от ГПА, является отсутствие мягкотканных очагов и полостей распада в легких. Как и при ГПА, возможно одновременное развитие тяжелого поражения почек и легких – почечно-легочного синдрома.

Отличительными особенностями эозинофильного гранулематоза с полиангиитом являются эозинофилия >1,5×10⁹/л, бронхиальная астма и эозинофильная пневмония. Как правило, пациенты с ЭГПА имеют длительный анамнез бронхиальной астмы, хотя в некоторых случаях она развивается уже после дебюта васкулита. При рентгенологическом исследовании можно выявить мигрирующие инфильтраты в легких. Почти у половины пациентов выявляют полипоз полости носа и синусит. Течение ЭГПА отличается при АНЦА-позитивном и АНЦА-негативном вариантах заболевания. Проявления AНЦА-позитивного ЭГПА сходны с симптомами васкулита мелких сосудов при МПА и ГПА. АНЦА-негативный вариант ЭГПА характеризуется большей частотой кардиомиопатии и менее благоприятным прогнозом.

Синдром Гудпасчера (в современной англоязычной литературе используется термин «anti-glomerular basement membrane disease» или «anti-GBM»)– редкий системный васкулит, характеризующийся выработкой АТ к коллагену IV типа, который экспрессируется в базальной мембране почечных клубочков и альвеолярной базальной мембране. Примерно у 50% пациентов развивается быстро прогрессирующий гломерулонефрит с сопутствующим альвеолярным кровотечением.

Антитела к базальной мембране клубочка является основным диагностическим маркером синдрома Гудпасчера. Они направлены против неколлагенового участка альфа-3 цепи коллагена IV типа. Коллаген IV типа является основным компонентом базальных мембран альвеол и почечных клубочков. Антитела к участку коллагена IV типа реагируют с базальными мембранами альвеол и почечных клубочков, что обуславливает специфическую клиническую картину синдрома Гудпасчера, сочетающую гломерулонефрит и геморрагический альвеолит. Поражение почек обычно преобладает в клинической картине, что позволяет охарактеризовать лимитированную форму синдрома Гудпасчера, проявляющегося развитием быстропрогрессирующего гломерулонефрита без поражения легких. Антитела к базальной мембране непосредственно участвуют в патогенезе поражения почек при этом заболевании. Содержание антител в сыворотке коррелирует с клинической активностью этого заболевания, а отложения иммуноглобулинов по базальной мембране клубочка могу быть обнаружены при исследовании биопсии почки. Высокие титры антител к базальной мембране могут сохраняться на этапе клинической ремиссии и постепенно снижаются через несколько месяцев.