Диагностические критерии идиопатических воспалительных миопатий

Классификационные критерии European Neuromuscular Centre (ENMC) 2004 г

1. Клинические признаки	*Критерии включения:* (a) Начало после 18 лет, в постпубертатном периоде, однако у детей может развиться ДМ или неспецифический миозит (b) Подострый или постепенный дебют (но миозит с включениями никогда не начинается подостро) (c) Характер слабости: симметричная проксимальная > дистальная. Сгибатели шеи > разгибатели шеи (d) Типичная для ДМ сыпь: гелиотропная периорбитальная эритема; папулы или эритема Готтрона, над проксимальными межфаланговыми и пястно-фаланговыми суставами, эритема на груди и шее (V-знак), в области верхней части спины (≪шаль≫) *Критерии исключения:* (a) Нехарактерные для ИВМ клинические признаки: преобладание асимметричной дистальной мышечной слабости (b) Слабость параорбитальных мышц, изолированная дизартрия, слабость мышц разгибателей шеи > сгибателей (с) Токсические миопатия (например, недавнее воздействие миотоксичных наркотиков), декомпенсированная эндокринопатия (гипер- или гипотиреоз, гиперпаратиреоз), амилоидоз, семейный анамнез по мышечной дистрофии или проксимальным моторным невропатиям
2. Повышение уровня КФК в сыворотке крови
3. Инструментальные признаки	(a) Электромиография *Критерии включения:* (I) Спонтанная активность в виде потенциалов фибрилляции, положительных острых волн или сложных повторяющихся разрядов (II) укорочение ПДЕ и снижение их амплитуды *Критерии исключения:* (I) Миотонические разряды позволяют предположить миотонию/миотоническую дистрофию или каналопатию (II) Высокоамплитудные ПДЕ увеличенной длительности (III) Отсутствие ЭМГ-изменений (b) МРТ: диффузный или пятнистый повышенный сигнал (отек) мышечной ткани в режиме STIR (c) Миозит-специфические антитела в сыворотке
4. Морфологические признаки (биопсия мышц)	(a) Воспалительный инфильтрат (Т-клетки) в эндомизии, окружающий и инвазирующий ненекротизированные мышечные волокна (b) CD8+Т-клетки в эндомизии, окружающие (без достоверной инвазии) ненекротизированные мышечные волокна или повсеместная экспрессия антигенов HLA I класса (c) Перифасциальная атрофия (d) Отложение мембраноатакующего комплекса в капиллярах, или уменьшение плотности капилляров, или тубуло-ретикулярные включения в эндотелиальных клетках, или экспрессия HLA I класса на перифасциальных волокнах (e) Периваскулярный, перимизиальный воспалительный клеточный инфильтрат (f) Небольшое количество CD8+Т-клеточных инфильтратов в эндомизии, которые четко не окружают и не инвазируют мышечные волокна (g) Множество некротизированных мышечных волокон – главная морфологическая черта. Скудные скопления воспалительных клеток периваскулярно, перимизиально или их полное отсутствие. Отложение мембраноатакующего комплекса на эндотелиальной мембране капилляров, но малое количество или отсутствие тубулоретикулярных структур (h) Вакуоли с очерченными краями, ≪рваные≫ красные волокна, цитохромоксидазонегативные волокна позволяют предположить миозит с включениями (i) Отложение мембраноатакующего комплекса на сарколемме ненекротизированных волокон и другие указания на мышечные дистрофии с иммунопатологией

Классификационные критерии European Neuromuscular Centre (ENMC) 2004 г. Интерпретация данных

Полимиозит

Достоверный ПМ

1. Все клинические критерии, за исключением сыпи

2. Повышение уровня КФК

3. Мышечная биопсия включает ≪a≫ и не исключает ≪c, d, h, i≫

Вероятный ПМ

1. Все клинические критерии, за исключением сыпи

2. Повышение уровня КФК

3. Другие лабораторные критерии (1 из 3)

4. Мышечная биопсия включает ≪b≫ и не исключает ≪c, d, g, h, i≫

Дерматомиозит
Достоверный ДМ	1. Все клинические критерии 2. Мышечная биопсия ≪c≫
Вероятный ДМ	1. Все клинические критерии 2. Мышечная биопсия ≪d≫ или ≪e≫, или повышение уровня КФК, или 1 из 3 других лабораторных критериев
Амиопатический ДМ	1. Типичные для ДМ кожные изменения (гелиотропная сыпь, ≪декольте≫, ≪шаль≫, симптом/папулы Готтрона) 2. Биопсия кожи: редукция капиллярной сети, отложение мембраноатакующего комплекса на капиллярах и вдоль дермально-эпидермального соединения, вариабельная кератиноцитовая картина мембраноатакующего комплекса 3. Отсутствие мышечной слабости 4. Нормальный уровень КФК 5. Отсутствие изменений при ЭМГ 6. Биописия мышцы не соответствует вероятному или достоверному ДМ
Возможный ДМ без поражения кожи	1. Все клинические критерии, за исключением кожной патологии 2. Повышение уровня КФК 3. Другие лабораторные критерии (1 из 3) 4. Мышечная биопсия включает ≪c≫ или ≪d≫ и исключает все остальные
Неспецифический миозит	1. Все клинические критерии за исключением сыпи 2. Повышение уровня КФК 3. Другие лабораторные критерии (1 из 3). 4. Критерии мышечной биопсии, включают ≪e≫ или ≪f≫ и исключают все остальные
Иммуноопосредованная некротизирующая миопатия	1. Все клинические критерии, за исключением сыпи 2. Повышение уровня КФК 3. Другие лабораторные критерии (1 из 3) 4. Мышечная биопсия включает ≪g≫ и исключает все остальные

Критерии миозита с включениями 1995 г

А. Клинические	1. Длительность >6 мес 2. Возраст начала – старше 30 лет 3. Слабость: - сгибателей пальцев - сгибателей запястья и пальцев ≥ разгибателей - квадрицепсев ≤ 4 балла (по 5-балльной шкале)
В. Лабораторные	1. Незначительное повышение уровня КФК 2. Морфология: инвазия мононуклеарными воспалительными клетками ненекротизированных мышечных волокон; вакуолизированные мышечные волокна; внутриклеточные отложения депозитов амилоида, или тубулофиламенты (15–18 нм) при электронной микроскопии 3. ЭМГ: характерная для воспалительной миопатии, однако может наблюдаться увеличение длительности ПДЕ, что не исключает диагноза миозита с включениями
С. Семейный анамнез	Редко наблюдется в семьях, что отличает его от наследственной невоспалительной миопатии с включениями (hereditary inclusion body myopathy without inflammation – наследственный миозит с включениями без воспаления). Для постановки диагноза семейного миозита с включениями требуется включение специального и воспалительного компонентов по биопсии мышц в дополнение к вакуолизированным мышечным волокнам, внутриклеточному (в пределах мышечных волокон) амилоиду и тубулофиламентов (15–18 нм)
Ассоциированные заболевания	Миозит с включениями может сочетаться с различными, особенно иммунопосредованными, заболеваниями. Диагноз не исключается при соответствии диагностическим критериям (ниже)
*Диагностические критерии миозита с включениями:*
Достоверный миозит с включениями	Характерная морфологическая картина, включая инфильтрацию ненекротизированных мышечных волокон мононуклеарами, вакуолизированные мышечные волокна и внутриклеточные (в пределах мышечных волокон) отложения амилоида или тубулофиломентов (15–18 нм) Ни одной из клинических и лабораторных черт не требуется, если больной отвечает гистологическим критериям
Возможный миозит с включениями	На биопсии – только воспаление и инвазия ненекротизированных мышечных волокан мононуклеарами, отсутствие вакуолей, амилоида или тубулоретикулярных структур при электронной микроскопии. Диагноз может быть поставлен в случае соответствия всем клиническим (А – 1, 2, 3) 2 лабораторным критериям (В – 1, 3)

Критерии амиопатического дерматомиозита (АДМ) 2002 г

≪Большие≫ кожные критерии

≪Гелиотропная сыпь≫

Папулы Готтрона

Признак Готтрона, характерный для ДМ

≪Малые≫ кожные критерии

Эритема (с гиперкератозом, пигментацией и/или телеангиэктазиями или без них), расположенная на:

– голове и/или по передней линии роста волос

– скуловой области, на лице, и/или лбу, и/или подбородке

– V-области шеи и/или верхней части спины (открытой зоне ≪воротника≫)

– затылочной области и/или задней поверхности плеч (симптом ≪шали≫)

– разгибательных поверхностях плеч и/или предплечий

– боковой поверхности бедер и/или бедрах

– медиальной поверхности лодыжек

Линейные высыпания в области разгибателей сухожилий верхних конечностей

Околоногтевые телеангиэктазии

Вовлечение каждой из перечисленных областей квалифицируется как один ≪малый≫ критерий

Околоногтевые телеангиэктазии, и/или кровоизлияния/инфаркты, и/или дистрофические области кутикулы

Пойкилодерма (гиперпигментация, гипопигментация, телеангиэктазии, поверхностная атрофия)

≪Рука механика≫

Кальциноз

Кожные язвы

Зуд и/или ощущение жжения

Диагностические критерии взрослых и ювенильных идиопатических воспалительных миопатий EULAR/ACR 2017 г

Данные критерии можно использовать, когда имеющиеся симптомы и признаки не могут быть объяснены другими заболеваниями.

признаки	баллы	баллы	определение / комментарии
возраст дебюта симптомов, предположительно связанных с заболеванием:	без биопсии мышц	с биопсией мышц
≥18 лет, но <40 лет	1.3	1.5
≥40 лет	2.1	2.2
мышечная слабость:			определяется по данным объективного обследования или другим тестам
симметричная слабость проксимальных мышц рук, обычно прогрессирующая	0.7	0.7
симметричная слабость проксимальных мышц ног, обычно прогрессирующая	0.8	0.5
сгибатели шеи слабее разгибателей шеи	1.9	1.6
проксимальные мышцы ног слабее дистальных	0.9	1.2
поражение кожи:
гелиотропная сыпь	3.1	3.2	фиолетовые, сиреневые или эритематозные пятна на веках или в периорбитальной области, часто ассоциированы с периорбитальным отеком
папулы Готтрона	2.1	2.7	эритематозные или фиолетовые папулы на разгибательных поверхностях суставов, иногда чешуйчатые; могут появляться над суставами пальцев рук и ног, локтевыми и коленными суставами
симптом Готтрона	3.3	3.7	эритематозные или фиолетовые не пальпируемые пятна на разгибателях поверхности суставов
дисфагия или другие признаки нарушения моторики пищевода	0.7	0.6	затруднение глотания или объективные признаки нарушения моторики пищевода
лабораторные признаки:
anti–Jo-1 АТ	3.9	3.8
повышение уровня КФК, ЛДГ, АСТ или АЛТ в сыворотке крови	1.3	1.4	учитывается максимальные значения в течении заболевания
данные биопсии мышц:
инфильтрация эндомизия мононуклеарами, которые не инфильтрируют мышечное волокно		1.7	биопсия мышц выявляет инфильтрацию эндомизия мононуклеарными клетками, примыкающими к сарколемме здоровых мышечных волокон без признаков некроза; нет четких признаков инвазии мононуклеарами мышечных волокон
инфильтрация перимизия и/или периваскулярной области мононуклеарными клетками		1.2	мононуклеары располагаются в перимизии и/или вокруг кровеносных сосудов (в перимизии / эндомизии)
перифасцикулярная атрофия		1.9	биопсия мышц выявляет несколько рядов мышечных волокон, которые в перифасцикулярной области меньше, чем волокна располагающиеся ближе к центру
окаймленные вакуоли (rimmed vacuoles)		3.1	вакуоли с ободком, который окрашивается в голубоватый цвет при окраске гематоксилином и эозином; в красноватый – при модифицированной трехцветной окраске по Гомори

Оценка результатов:

Диагноз воспалительной миопатии считается достоверным (вероятность ≥90%)

при общем количестве баллов ≥7.5 (без биопсии мышц) или ≥8.7 (с биопсией мышц)
Диагноз считается вероятным (вероятность ≥55% но <90%) при общем количестве баллов ≥5.5 (без биопсии мышц) или ≥6.7 (с биопсией мышц).
Диагноз воспалительной миопатии может не считается достоверным (вероятность <50%) при общем количестве баллов <5.3 (без биопсии мышц) или <6.5 (с биопсией мышц).

Схема 1. Алгоритм дифференциальной диагностики воспалительных миопатий

Пациент должен соответствовать критериям воспалительных миопатий EULAR/ACR 2017 (вероятность ≥55%), только после этого может быть применён данный алгоритм.

В группу больных полимиозитом входят пациенты с иммунооопосредованной некротической миопатией.

Для классификации миозита с включениями требуется одно из условий:

наличие в мышечном волокне характерных вакуолей с ободком;
снижение силы сгибателей пальцев кисти и отсутствие ответа на иммуносупрессивную терапию

Связанные статьи:

Воспалительные миопатии. Патогенез, классификация, клиническая картина

Иммунологическая диагностика воспалительных миопатий

Литература

[1] Hoogendijk JE, Amato AA, Lecky BR, Choy EH, Lundberg IE, Rose MR, Vencovsky J, de Visser M, Hughes RA. 119th ENMC international workshop: trial design in adult idiopathic inflammatory myopathies, with the exception of inclusion body myositis, 10-12 October 2003, Naarden, The Netherlands. Neuromuscul Disord. 2004 May;14(5):337-45. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.nmd.2004.02.006.

[2] Антелава ОА, Раденска-Лоповок СГ, Насонов ЕЛ. Диагностические критерии идиопатических воспалительных миопатий. Проблемы их оптимизации. Современная ревматология. 2014;(3):56–65. DOI: https://doi.org/10.14412/1996-7012-2014-3-56-65

[3] Griggs RC, Askanas V, DiMauro S, Engel A, Karpati G, Mendell JR, Rowland LP. Inclusion body myositis and myopathies. Ann Neurol. 1995 Nov;38(5):705-13. DOI: https://doi.org/10.1002/ana.410380504.

[4] Sontheimer RD. Would a new name hasten the acceptance of amyopathic dermatomyositis (dermatomyositis siné myositis) as a distinctive subset within the idiopathic inflammatory dermatomyopathies spectrum of clinical illness? J Am Acad Dermatol. 2002 Apr;46(4):626-36. DOI: https://doi.org/10.1067/mjd.2002.120621

[5] Lundberg IE, Tjärnlund A, Bottai M et al; International Myositis Classification Criteria Project consortium, The Euromyositis register and The Juvenile Dermatomyositis Cohort Biomarker Study and Repository (JDRG) (UK and Ireland). 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies and their major subgroups. Ann Rheum Dis. 2017 Dec;76(12):1955-1964. DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211468