Эпидемиология

Заболеваемость ПМ/ДМ имеет бимодальное возрастное распределение с пиками в возрасте до 15 (ювенильный ДМ) и  от 45 до 54 лет; к тому же до 50 лет более распространенным является ДМ, чем ПM. В общей когорте больных ПМ/ДМ преобладают женщины (Ж:M -1,5:1,0). Миозит с включениями является наиболее распространенным подтипом у мужчин старше 50 лет. Заболеваемость у людей с темной кожей в 3-4 раза выше, чем у людей с белой кожей.

Случаи ДМ (реже ПМ), ассоциированные с опухолями, составляют приблизительно 20% всех случаев воспалительных миопатий. Опухоли могут развиваться до появления признаков идиопатического воспалительного миозита, одновременно с ними или после их появления. Частота злокачественных новообразований при ПМ/ДМ в 12 раз выше, чем в популяции [2].

Этиология 

Считается, что причиной аутоиммунного миозита может быть аутоиммунная реакция на белки мышечной ткани у генетически предрасположенных лиц. Существует семейная склонность к заболеванию, и определённые HLA подтипы ассоциированы с миозитом. Например, аллели 8,1-го наследственного гаплотипа (HLA-DRB1 * 03-DQA1 * 05-DQB1 * 02) увеличивают риск заболевания полимиозитом, дерматомиозитом и интерстициальными заболеваниями легких. Возможными пусковыми факторами являются вирусные миозиты и злокачественные новообразования. Ассоциация злокачественных опухолей с дерматомиозитом (в меньшей степени с полимиозитом) позволяет предположить, что опухоли могут являться пусковым механизмом развития заболевания в результате возникновения аутоиммунных реакций на общие антигены опухоли и мышечной ткани [3].  

Патогенез

В основе патогенеза ПМ/ДМ лежат клеточные и гуморальные иммунные реакции. Следует отметить, что в патогенезе ПМ и ДМ существуют прин­ципиальные иммунопатологические различия.
При ДМ развивается гуморальный иммунный ответ, приводящий к активации системы комплемента и формированию активированного С3, что ведет к формированию C3b неоантигена и мембранолитического атакующего комплекса, который откладывается в эндотелиальных клетках и вокруг них, в стенке эндомизиальных капилляров. Отложение мембранолитического атакующего комплекса ведет к деструкции и уменьшению числа капилляров с ишемией и микроинфарктами миоцитов, наиболее выраженного на периферии пучка. В результате развивается картина малого числа увеличенных в диаметре капилляров и перифасцикулярная атрофия.
При ДМ также наблюдается миграция В–клеток, CD4+ Т–лимфоцитов и макрофагов, образующих внутримышечный инфильтрат. Миграции способствуют васкулярные молекулы клеточной адгезии 1 (VCAM1) и межклеточные молекулы адгезии 1 (ICAM1), экспрессия которых на эндотелиальных клетках повышена за счет воздействия высвобожденных цитокинов, с последующим поражением внутримышечных микрососудов и развитием внутримышечной васкулопатии. Цитокины, высвобожденные активированными Т– и В–клетками, усиливают процесс трансмиграции воспалительных клеток в мышцу.
При ПМ и миозите с включениями увеличивается клон аутоинвазивных СD8+ Т–клеток. CD8+ Т–лимфо­циты синтезируют цитотоксические субстанции (перфорин, гранзим) и через перфориновый путь оказывают миотоксическое действие на миофибриллы, экспрессирующие молекулы HLA–I класса. В дебюте патогенетического процесса ПМ и миозита с включениями наблюдается повышение экспрессии молекул HLA–I на мышечных волокнах, даже в отсутствие аутоинвазивных СD8+ Т–клеток [1].

Классификация идиопатических воспалительных миопатий

2. Первичный идиопатический дерматомиозит (ДМ)

3. Миозит, ассоциированный с СЗСТ (“перекрестный миозит”/overlap myositis)

4. Ювенильный дерматомиозит (ЮДМ)

5. Миозит, сочетающийся со злокачественными опухолями

6. Миозит с включениями (inclusion-body myositis)

7. Гранулематозный миозит

8. Эозинофильный миозит

9. Миозит при васкулитах

10. Орбитальный миозит (миозит глазных мышц)

11. Фокальный (узелковый) миозит

12. Оссифицирующий миозит

(модиф. Miller 1994) [1]

Дерматомиозит можно отличить от полимиозита по характерным кожным симптомам дерматомиозита. Мышечная гистопатология также отличается. Дерматомиозит и полимиозит могут проявляться как чисто мышечные заболевания или как часть антисинтетазного синдрома, если они сочетаются с артритом (обычно неэрозивным), лихорадкой, интерстициальной болезнью легких, синдромом Рейно, «рукой механика» (покраснение, шелушение и трещины на коже ладоней)

Некротизирующие иммуно-опосредованные миопатии включают в себя миозит, связанный с антителами к SRP, и статин-индуцированный миозит, обычно имеют агрессивные проявления, с очень высокими уровнями КФК и не поражают экстрамышечные органы.

Миозит с включениями является самостоятельным заболеванием, клинические проявления которого сходны с хроническим идиопатическим полимиозитом, однако он развивается в более пожилом возрасте, часто протекает с поражением дистальных мышц (например, мышц кистей и стоп) часто с мышечной атрофией, имеет более медленное прогрессирование и плохо поддается иммуносупрессивной терапии.

Полимиозит является редким самостоятельным заболеванием и часто ошибочно диагностируется у пациентов с другими болезнями и подтипами ВМ: миозит с включениями, некротизирующий аутоим­мунный миозит, мышечная дистрофия. В связи с этим полимиозит считается диагнозом исключения и лучше всего определяется как подострая проксимальная воспалительная миопатия у взрослых, при которой нет высыпаний, семейного анамнеза нервно-мышечных заболеваний, предшествующего воздействия мио­токсическими препаратами (статины, пеницилламин, зидовудин и др.) и вовлечения лицевой и экстраоку­лярной мускулатуры, эндокринопатий или клиниче­ского фенотипа миозита с включениями.

Клиническая картина

Заболевание наиболее часто начинается с недомогания, общей слабости, повышения температуры тела, похудания, потери аппетита, поражения кожи с последующим прогрессирующим нарастанием слабости в проксимальных группах мышц (плечи, бедра). Заболевание может развиваться как медленно (в течение нескольких недель и месяцев), так и остро (что чаще происходит у лиц молодого возраста).  

Может также сопровождаться полиартралгиями, синдромом Рейно, легочными проявлениями (например, кашель, одышка). Тяжелая степень заболевания характеризуется дисфагией, дисфонией и/или слабостью диафрагмы.

Мышечная слабость может прогрессировать в течение нескольких недель или месяцев. Для клинического проявления мышечной слабости необходимо поражение минимум 50% мышечных волокон (таким образом, наличие мышечной слабости свидетельствует о развернутой стадии миозита). Пациенты могут испытывать затруднения при подъеме рук выше уровня плеч (при причёсывании, одевании), вставании с низкого стула и кровати, посадке в транспорт, ходьбе вверх по лестнице. При дальнейшем прогрессировании заболевания наблюдаются нарушения походки и неожиданные падения без объективной причины. Иногда развивается болезненность мышц и их атрофия. Вследствие выраженной слабости мышц плечевого и тазового пояса пациентам может потребоваться использование кресла-каталки или они могут быть прикованы к постели. В то же время мышечная сила в дистальных отделах конечностей почти всегда сохранена. Мышцы кистей, стоп и лица не поражаются, за исключением миозита с включениями, при котором характерной является вовлеченность дистальных отделов, особенно кистей.

При поражении сгибателей шеи становится невозможным оторвать голову от подушки, пациент роняет голову на грудь. При поражении поперечно-полосатых мышц глотки, гортани и верхней трети пищевода развиваются дисфагия (у трети пациентов отмечается поперхивание твердой пищей и выливание жидкой пищи через нос), нарушение глотания и симптомы аспирации. Дисфагия и дисфония (выражается в хриплости, слабости голоса, появлении гнусавости) обычно наблюдаются при быстропрогрессирующем течении заболевания и являются неблагоприятными прогностическими признаками. Поражение межреберных мышц и диафрагмы приводит к снижению дыхательной экскурсии, экспираторной одышке.

Рис 1. Дерматомиозит главным образом поражает мышцы бедер и тазового пояса, плеча и плечевого пояса, шеи [5]

1. Поражения кожи при дерматомиозите

• эритематозные (гелиотропные – «цвета гелиотропа») высыпания, локализующиеся на лице, верхних веках и пространстве между верхним веком и бровью (симптом «лиловых очков», часто в сочетании с отеком вокруг глаз), скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, на груди и шее (V-образные), верхней части спины, над локтевыми и коленными, пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами, на волосистой части головы;

• симптом Готтрона – слегка приподнимающиеся или плоские эритематозные шелушащиеся высыпания, расположенные на коже тыльной поверхности суставов, чаще межфаланговых, пястнофаланговых, локтевых и коленных;

• эритема волосистой части головы;

• покраснение, шелушение и трещины на коже ладоней («рука механика»);

• инфаркты и отечность околоногтевого ложа;

• телеангиэктазии в перионихии пальцев кистей (признак Кейнинга);

• кальциноз кожи – отмечается в 30–70% случаев при ЮДМ и реже – при ДМ у взрослых; появление множественных кальцинатов, как правило, сопутствует острому течению ПМ/ДМ. Кальцинаты сохраняются на фоне снижения активности болезни, даже при достижении клинико-лабораторной ремиссии;

• фотодерматит (появление кожных симптомов при инсоляции);

• сетчатое ливедо;

• кожный зуд, ассоциированный с появлением высыпаний, наблюдался у 38% пациентов с ДМ. Следует отметить, что наличие кожного зуда помогает в дифференциальной диагностике ДМ, поскольку поражения кожи, также наблюдающиеся при системной красной волчанке, редко сопровождаются этим симптомом.

Важно подчеркнуть, что симптоматика кожных проявлений носит особенно устойчивый характер даже при хорошем ответе на лечение мышечного синдрома.  

У части пациентов поражение кожи может предшествовать развитию мышечной слабости (за несколько лет) – т.н. амиопатический миозит.

Критерии амиопатического дерматомиозита см. здесь

Поражения кожи при дерматомиозите:

Рис 2. Гелиотропная сыпь. На этом снимке показана фиолетовая сыпь вокруг глаз, на носогубных складках и подбородке у пациентки с дерматомиозитом.  Рис 3. Папулы Готтрона – чешуйчатые, эритематозно-фиолетовые папулы на разгибательных поверхностях проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов [3].

Рис 4. Дерматомиозит (кожные проявления). На данной фотографии представлены папулы Готтрона (на пястно-фаланговых суставах), подкожная кальцификация (на пястно-фаланговом, проксимальном межфаланговом и дистальном межфаланговом суставах), а также околоногтевое покраснение и уплотнение кожи.  Рис 5. «Рука механика». На этой фотографии показан гиперкератоз и трещины на пальцах у пациента с антисинтетазным синдромом [3]. 

Рис 6. Эритема шеи и зоны декольте; Рис 7. Папулы Готтрона [5]

Рис 8. Макулярная эритема на верхних веках; Рис 9. Периорбитальный отек [5]

Рис 10. Эритема, чешуйчатая диффузная алопеция волосистой части головы; Рис 11. Эритема с лихенификацией, гиперкератоз и шелушение кожи ладоней – «рука механика» [5]

Рис 12. Кальциноз кожи; Рис 13. Выраженные околоногтевые телеангиоэктазии и чрезмерное кутикулярное разрастание [5]

Livedo reticularis (древовидно ветвящиеся пятна): Рис 14. Ливедо сетчатое в виде синюшно-розовой пятнистой сети, локализующееся на коже верхней поверхности бедра; Рис 15. Сетчатая эритема грудной клетки и проксимальных отделов верхней конечности у пациентов с ЮДМ. 

Суставной синдром в виде артралгии и/или артрита отмечается у каждого четвертого больного с ДМ. Особенностью суставного синдрома является симметричное поражение мелких суставов запястья и кисти, а также коленных и локтевых суставов (в сочетании с обнаружением Jо-1 или других антисинтетазных антител). Имеются сообщения о тяжелой деформирующей неэрозивной артропатии, однако крайне редко могут встречаться эрозивные изменения.

Поражение дыхательной системы наблюдается в 15–65% случаев заболевания и характеризуется разнообразными симптомами:

Мышечный синдром различной степени выраженности наблюдается у большинства пациентов. Поражение межреберных вспомогательных мышц, высокое стояние диафрагмы приводят к резкому уменьшению экскурсии грудной клетки и изменению функции внешнего дыхания по рестриктивному типу в 40% случаев

Пневмония - наиболее частая форма легочного поражения, отмечается в 29–54% случаев. Сочетанное поражение мышц глотки и верхней трети пищевода приводит к аспирации пищи и слюны с последующим развитием аспирационной пневмонии. Также значительную этиологическую роль в развитии пневмонии играют инфекционные возбудители, которые выявляются у 30% больных ПМ/ДМ. Риск развития пневмонии и трудности при ее лечении возрастают в связи с выраженным иммунодефицитом у пациентов с ПМ/ДП, обусловленным длительным приемом высоких доз глюкокортикостероидов (ГКС) и иммуносупрессантов

Гиповентиляционный синдром - выраженная респираторная недостаточность развивается в 7–8% случаев. Гиповентиляция – дополнительный риск развития пневмонии

Синдром фиброзирующего альвеолита (СФА) - наиболее тяжелое поражение легких при ПМ/ДМ наблюдается в 10–69% случаев. Зарубежные авторы называют СФА интерстициальной болезнью легких (ИБЛ). СФА при ПМ/ДМ клинически сходен с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (ИФА).

L.N. Targoff и соавт. выделили три формы СФА:

• Поражение легких протекает по типу быстропрогрессирующего СФА (синдром Хаммена–Рича). Клинически: острый непродуктивный кашель, одышка в покое, лихорадка. На рентгенограмме – множественные мелкоочаговые затемнения и сетчатая деформация легочного рисунка. Такое течение сравнительно быстро заканчивается фатальным исходом. Симптомы мышечного поражения могут быть на втором плане.

• Развивается более медленно, дебютирует одышкой при физической нагрузке, в ряде случаев – непродуктивным кашлем. Может наблюдаться тахипноэ, аускультативно – крепитация в нижних отделах легких; редко – развитие легочного сердца и симптом «барабанных палочек». Клинические проявления ИБЛ могут предшествовать мышечному поражению, возникать одновременно с ним или развиваться на фоне имеющегося тяжелого миозита.

• Изменения выявляются только при рентгенологическом и функциональном исследовании легких у пациентов без выраженной клинической легочной симптоматики

Поражение сердца может прогрессировать медленно и чаще всего выявляется нарушения ритма и проводимости, реже - кардиомиопатия.

Поражение ЖКТ. Возможно наличие следующих симптомов: дисфагия (затруднение глотания), одинофагия (болезненное глотание), назальная регургитация жидкости, рефлюкс-эзофагит, вздутие живота, запор. Так, дисфагия определяется у 15–50% пациентов и бывает двух видов: проксимальная и дистальная. Проксимальная дисфагия наблюдается при вовлечении поперечно-полосатых мышц глотки и проксимального отдела пищевода. Дистальная дисфагия, вызванная нарушением моторики пищевода, обусловлена вовлечением гладких мышц и более часто возникает у пациентов с ДМ в сочетании со склеродермией или другими коллагенозами (перекрестный синдром). Наличие дисфагии свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и коррелирует с поражением легких.

Желудочно-кишечные симптомы, более характерные для детей, обусловлены ассоциацией с васкулитом и могут проявляться рвотой с кровью, меленой и ишемической перфорацией кишечника.

Синдром Шёгрена (сухость слизистых).

Синдром Рейно (спастическая реакция мелких сосудов пальцев руки и ног на холод или эмоциональные нагрузки, проявляющаяся изменением цвета кожного покрова).

Частота злокачественных новообразований при ПМ/ДМ в 12 раз выше, чем в популяции. На фоне злокачественных новообразований чаще развивается ДМ, чем ПМ.

Частные случаи воспалительных миопатий

Паранеопластический дерматомиозит (миозит, сочетающийся с опухолями). Развитие паранеопластического ДМ может предшествовать (в течение нескольких месяцев и даже лет (1–3 года)) появлению клинических признаков онкологического процесса. Иногда злокачественное новообразование обнаруживают только на аутопсии. Возможно развитие признаков ДМ на фоне клинически манифестной опухоли, что рассматривается как прогностически неблагоприятный признак, так как ускоряет течение основного заболевания и нередко служит непосредственной причиной смерти больных.

Паранеопластический ДМ обычно начинается остро или подостро, протекает особенно тяжело и прогрессирует, несмотря на лечение ГКС. ДМ как паранеопластический синдром у женщин сочетается с опухолями малого таза или молочных желез, а у мужчин – легких и простаты. Факторами риска развития паранеопластического синдрома в виде ДМ являются: возраст старше 45 лет, мужской пол, наличие первичного идиопатического ДМ, высокий уровень креатинфосфокиназы (КФК). Радикальное удаление злокачественной опухоли приводит к регрессии или полному исчезновению симптомов паранеопластического ДМ, в том числе возникшего задолго до появления признаков неопластического процесса. В случае развития метастазов или при рецидиве опухоли симптомы ДМ рецидивируют или усиливаются.

Определение PSA необходимо для исключения рака предстательной железы, СА-125 – для исключение рака яичников, СА 15-3 – для исключения рака молочной железы.

Некротизирующая иммуно-опосредованная миопатия явля­ется клинико-патоморфологическим синдромом, на долю которого приходится до 19% всех воспалительных миопатий. Может возникать в любом возрасте, но преимущественно наблюдается у взрослых; начинается либо остро, достигая своего пика в течение нескольких дней или недель, либо по­достро, неуклонно прогрессируя и вызывая сильную слабость и очень высокий уровень КФК. Может возникать у пациентов, принимающих статины (как правило, миопатия продолжает прогрессировать даже после их отмены, но если миозит регрессирует в течение 4-6 недель после отмены статинов, вероятно, миопатия была вызвана токсическими эффектами препарата, а не иммунным процессом). Как правило, не поражаются экстрамышечные органы. Большинство пациентов с данным подтипом миопатией имеют анти-SRP или анти-HMGCR антитела.

Миозит с включениями является наиболее рас­пространенной и инвалидизирующей воспалитель­ной миопатией среди пациентов 50 лет и старше. Распространенность данной патологии оценивалась изначально в Нидерландах как 4,9 случая на 1,000,000 населения; в двух более поздних исследованиях в Австралии и США уточнен­ная распространенность заболевания колебалась от 51,3 до 70 случаев на 1,000,000. Заболевание начинается незаметно и развивается в течение нескольких лет, иногда асимметрично и неуклонно прогрессирует, имитируя мышечные дистрофии с поздним началом или медленно-прогрессирующую болезнь мотоней­рона. Миозит с включениями обычно подозревают у пациентов с предполагаемым полимиозитом, не поддающимся терапии.

Для миозита с включениями характерно:

• медленное развитием мышечной слабости не только в проксимальных, но и дистальных группах мышц (осо­бенно разгибателей стопы и сгибателей пальцев);
• асимметричность поражения;
• атрофия мышц предплечий и четырехглавой мышцы бедра; частые падения из-за слабости четырехглавых мышц, вызывающей переразгибание коленей;
• не­выраженная слабостью мышц лица;
• у части пациентов в патологической процесс может быть вовлечена акси­альная мускулатура, что приводит к камптокормии или развитию симптома «свисающей головы»;
• дисфагия возникает более, чем у 50% пациентов;
• нормальные значения мышечных ферментов
• отсутствие специфических антител в крови;
• плохой ответ на стандартную базисную терапию.

Критерии миозита с включениями см. здесь

Миозит, ассоциированный с другими СЗСТ (“перекрестный миозит”/overlap myositis) и антисинтетазный синдром.

Миозит, ассоциированный с другими СЗСТ – это аутоиммунная миопатия, встречающаяся у пациентов с другими СЗСТ, такими как СКВ, СШ, РА, ССД, СмЗСТ. У многих из этих пациентов выявляются АТ типичные как для этих СЗСТ.

Наиболее репрезентативная форма такого миозита – это антисинтетеазный синдром.

Антисинтетазный синдром чаще всего начинается остро с лихорадки, симметричного неэррозивного артрита, интерстициального поражения легких, синдрома Рейно, поражения кожи по типу «руки механика». Также может быть кожная сыпь как при ДМ. Для этого синдрома характерен неполный ответ на терапию глюкокортикоидами. Наиболее часто при нём выявляются анти-Jo1, анти-PL7, анти-PL12 АТ. Не у всех пациентов с антисинтетазным синдромом есть мышечная слабость. У 90% пациентов с анти-Jo1 АТ отмечается воспалительная миопатия, однако у 50% пациентов с анти-PL12 АТ отмечается ИБЛ и нет поражения мышц. То есть у пациентов с анти-Jo1 АТ преобладает миопатия, у пациентов с анти-PL7, анти-PL12 АТ – поражение лёгких

Анти-PM-Scl и анти-Ku АТ встречаются при воспалительной миопатии у пациентов с ССД. Анти-U1-RNP АТ выявляются у пациентов с миопатией и ССД со склеродактилией. У них также могут быть симптомы, напоминающие СКВ, в частности гломерулонефрит [6,7].