Диагностика иммунокомплексных васкулитов

Иммуннокомплексные васкулиты поражают ткани с наибольшим капиллярным руслом, прежде всего капилляры кожи. При патоморфологическом исследовании при иммунокомплексных васкулитах отмечается выраженная лейкоцитарная инфильтрация дремы, что обычно описывается морфологами как лейкоцитокластический васкулит. Наиболее часто лейкоцитокластический васкулит проявляется гемораггической пурпурой, разрешающаяся с образованием характерной пигментации кожи, которая позволяет отличить ее от других разновидностей кожных высыпаний. Другой формой иммунокомплексных кожных высыпаний является панникулит или васкулит, протекающий в подкожной жировой клетчатке. Эта форма проявляется узловатой эритемой, ревматическими узелками, узелками Редю-Ослера, Габердена.

Первичные иммунокомплексные васкулиты представлены тремя основными нозологическими формами, в том числе пурпурой Шенлейна-Геноха, криоглобулинемическим васкулитом и  лейкоцитокластическими васкулитами. Большая часть лейкоцитокластических васкулитов является вторичной по своей природе и возникает на фоне заболеваний, сопровождающихся поступлением в кровяное русло больших количеств экзогенного антигена. Этиологические причины  и механизмы развития лейкоцитокластических васкулитов чрезвычайно разнообразны:

• Лекарственные васкулиты (пенициллины, сульфонамиды, аллопуринол, тиазиды, пиразолоны, ретиноиды, аминохинолины) связанные с появлением неоантигенов (гаптенов)‏
• Сывороточная болезнь (терапевтические сыворотки, моноклональные антитела, цитокины, стрептокиназа) и васкулиты на фоне пересадки органов обусловлены сенсибилизацией против белковыми антигенов
• Инфекционно-аллергические васкулиты (N. meningitidis, Streptococcusspp.,  вирусные гепатиты, СМV) связанны с образование ЦИК, содержащих антигены инфекционных агентов ‏
• Паранеопластические васкулиты обусловлены противоопухолевыми аутоантителами
• Системные заболевания соединительной ткани и другие аутоиммунные заболевания приводят к формированию большого числа аутоантител
• Аггрегация иммуноглобулинов класса IgA в ткани (пурпура Геноха-Шонлейна и IgA нефропатия -болезнь Берже) обусловлены дефектом синтеза (гликозилирования) IgA
• Эссенциальная криоглобулинемия обусловлена полимеризацией иммуноглобулинов за счет аномального синтеза и появлению антииммуноглобулиновых антител (ревматоидного фактора)

Причиной поражения микроциркуляторного русла кожи иммунокомплексными васкулитами обусловлено медленным кровотоком в капиллярах кожи, механической нагрузкой и снижением температуры. Все эти факторы способны нарушают растворимость иммунных комплексов и приводят к их преципитации в стенке сосудов. Иммунокомплексные васкулиты также часто поражают сосуды нервов, что ведет к моно- или полиневриту. В тяжелых случаях может поражение почек, причиной которого является избыточное содержание иммунных комплексов в крови. Классическими формами иммунокомплексного поражения почек является IgA нефропатия при пурпуре Шенляйн-Геноха и мезангиокапиллярный гломерулонефрит при эссенциальной криоглобулинемии. При обследовании больших контингентов больных с острым иммунокомплексным васкулитом было установлено, что у 40% из них отмечаются изменения в мочевом осадке, у 30% артралгии, у 5% абдоминальный синдром. Воспалительная симптоматика, включая лихорадку и миалгии, выявляется только у 10% больных.

Пурпура Шонлейна-Геноха поражает преимущественно детей и подростков, однако ее проявления могут развиться в любом возрасте. Основным патогенетическим механизмом в развитии этого заболевания является синтез аномального IgA, обладающего способностью к самоаггрегации. В результате в мезангии клубочка и стеках мелких сосудов почки наблюдаются выраженные отложения полимерного иммуноглобулина и комплемента. Выявление ЦИК при данном заболевании не информативно. Основным методом диагностики пурпуры Шенлейна-Геноха является анализ биопсий ткани с иммунофлюоресцентным исследованием, которое позволяет обнаружить отложения иммунных комплексов. В биопсии почки отмечается мембранозный гломерулонефрит с мезангиальными отложениями IgA и C3 фактора комплемента. Исследования биопсии кожи (тест 01.02.15.315) выявляют гранулярные отложения IgA в стенках сосудов дермы. Другие маркеры васкулитов, в том числе антинейтрофильные цитоплазматические антитела класса IgG (тест 01.02.15.010) и класса IgA (тест 01.02.15.460) антитела к эндотелию (тест 01.02.15.395) также могут отмечаться у 10-20% пациентов с пурпурой Геноха-Шонлейна.

Чаще всего выраженный лейкоцитокластический васкулит отмечается при эссенциальной смешанной криоглобулинемии, связанной с появлением в сыворотке крови криоглобулинов 2-го типа с активностью РФ. Криоглобулины (тест 01.02.15.150) представляют собой иммунные комплексы, которые преципитируют при температуре ниже температуры ядра человеческого тела. Основной причиной эссенциальной криоглобулинемии является гепатит С, который часто протекает субклинически. Частота криоглобулинемии у больных гепатитом С составляет 10-15%. Персистенция вируса гепатита С в клетках ретикулоэндотелиальной системы ведет к поликлональной стимуляции иммунной системы и синтезу аутоантител. При эссенциальной смешанной криоглобулинемии РФ практически всегда присутствует в составе криопреципитата и обычно отмечается в высоких титрах. Это позволяет использовать выявление РФ в качестве метода скрининга криоглобулинемии. Частое присутствие моноклонального компонента при криоглобулинемии требует дополнительного обследования сыворотки крови и утренней мочи с помощью иммунофиксации (тест 01.02.15.651). Криоглобулинемия 1 типа (моноклональная) развивается на фоне множественной миеломы и ее разновидностях, в частности болезни Вальденстрема, связанной с избыточным синтезом моноклонального IgM.

Термин «эссенциальная» в данном случае указывает на то, что в клинической картине преобладает симптоматика криоглобулинемии. При эссенциальной криоглобулинемии отмечается поражение кожи в виде пурпуры, преимущественно локализованной на коже нижних конечностей. Классическим клиническим признаком криоглобулинемии является триада Мельтцера, впервые описанная Meltzer с соавторами в 1966 году. Триада включает пурпуру, артралгию и слабость, к которым нередко присоединяется гломерулонефрит и периферическая невропатия. Выраженность клинических проявлений не зависит от абсолютного содержания криоглобулинов, так как даже незначительное количество криоглобулина может приводит к характерной клинической симптоматике. Динамика содержания криоглобулинов позволяет оценить эффективность проводимой патогенетической терапии, которая включает иммуносупрессивные и противовирусные препараты. Плазмаферез снижает количество криоглобулинов, однако не может использоваться в качестве монотерапии.

В диагностике иммунокомплексных васкулитов используются другие иммунологические тесты, в том числе определение содержания иммуноглобулинов сыворотки, факторов комплемента и острофазовых реактантов. Хотя нормальные показатели этих тестов не позволяют исключить диагноз иммунокомплексного васкулита, частые диагностические находки позволяют подтвердить иммунный генез процесса. Наблюдение за динамикой содержания ЦИК может быть использовано при оценке клинической активности иммунокомплексных заболеваний, вследствие чего, должно выполняться проспективно, наряду с определением других показателей, в частности острофазового ответа СОЭ, СРБ. При СКВ и РА содержание ЦИК достоверно коррелирует с активностью процесса и может применяться с целью мониторинга состояния пациента. Однако низкая специфичность этого теста не позволяет рекомендовать его для широкого применения.

Одновременно с содержанием ЦИК необходимо выполнять тесты, оценивающие систему комплемента, таким как CH50, C3 и C4. Потребление комплемента наряду с увеличением содержания ЦИК служит признаком текущей активности иммунокомплексного васкулита и требует принятия активных мер.

Одной из причин снижения содержания факторов комплемента в сыворотке могут являться аутоантитела, направленные против факторов комплемента. Снижение С4 и С3, сопровождающееся клинической картиной рецидивирующего кожного гемораггического васкулита и артралгий у взрослых женщин, может быть проявлением гипокомплементемического васкулита, описанного в 1973 году Мак Даффи (MacDuffie). У большинства этих больных отмечаются  аутоантитела против C1q фактора классического пути комплемента (тест 01.02.15.365). Антитела к С1q стабилизируют С3 конвертазу, что приводит к расщеплению больших количеств фактора комплемента С3 и поражению сосудистой стенки капилляров.  При биопсии кожи у этих больных можно обнаружить гранулярные отложения иммуноглобулинов под базальной мембраной и С3, IgG и фибрин в стенках сосудов.