Дислипидемии: факторы риска, классификация, клинические проявления, диагностика
Дислипидемией называют повышение уровня холестерина (ХС), триглицеридов (ТГЦ) или обоих показателей, либо низкий уровень ХС-ЛПВП в плазме, что способствует развитию атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. Различают первичные (генетические) и вторичные (приобретённые) дислипидемии.
Среди первичных дислипидемий выделяют следующие заболевания:
- семейная комбинированная гиперлипидемия - это наиболее распространенная наследственная причина высокого содержания ХС-ЛПНП и ТГЦ
- семейная гиперхолестеринемия характеризуется высоким уровнем общего холестерина и ХС-ЛПНП
- семейная гиперапобеталипопротеинемия - заболевание связано с высоким уровнем аполипопротеина В – белка, который является частью ЛПНП.
Пациенты, находящиеся в группе риска по развитию вторичной дислипидемии:
- лица, у которых у одного или у обоих родителей диагностирована дислипидемия или раннее развитие атеросклероза;
- лица с такими заболеваниями, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, гипотиреоз, хроническая болезнь почек, метаболический синдром, синдром Кушинга;
- лица с ожирением (ИМТ 30 и выше), ведущие сидячий образ жизни;
- лица с такими вредными привычками, как курение, злоупотребление алкоголем (повышает ТГЦ);
- женщины после наступления менопаузы;
- мужчины старше 45 лет;
- лица, принимающие лекарственные препараты, которые могут негативно влиять на липидный профиль (например, глюкокортикоиды, бета-блокаторы, некоторые диуретики, ретиноиды, анаболические стероиды, антидепрессанты).
Дислипидемии традиционно классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы:
-
Только повышение ХС (чистая или изолированная гиперхолестеринемия)
-
Только повышение ТГЦ (чистая или изолированная гипертриглицеридемия)
-
Повышение ХС и ТГЦ (комбинированная или смешанная гиперлипидемия)
Однако эта классификация не учитывает изменений уровней отдельных липопротеинов (например, низкого уровня ЛПВП или высокого ЛПНП), которые могут играть роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, даже при нормальных уровнях холестерина и ТГЦ.
Классификация дислипидемий по Фредриксону
Дислипидемия I типа характеризуется выраженным повышением уровня ТГЦ и преобладанием хиломикронов, а также снижением ЛПВП и ЛПНП. Концентрация ЛПОНП в диапазоне нормальных значений или слегка повышена. Дислипидемия I типа встречается при редком наследственном нарушении липидного обмена с аутосомно-доминантным типом наследования: семейной хиломикронемии, для которой характерен дебют в детском возрасте.
Дислипидемия IIа типа характеризуется повышением общего холестерина за счет значительного увеличения ЛПНП. Содержание ЛПВП в норме или понижено, общий уровень триглицеридов и ЛПОНП в норме, хиломикроны не обнаруживаются. Дислипидемия IIа встречается при семейной гиперхолестеринемии (аутосомно-доминантная форма составляет до 70% всех детских дислипидемий), при нефротическом синдроме, гипотиреозе, заболеваниях печени и других метаболических нарушениях.
Дислипидемия IIb типа характеризуется повышением общего холестерина и триглицеридов за счет увеличения ЛПНП и ЛПОНП. Содержание ЛПВП в норме или понижено. Дислипидемия IIb встречается при семейной комбинированной гиперлипидемии, нефротическом синдроме, гипотиреозе, заболеваниях печени и других метаболических нарушениях.
Дислипидемия III типа характеризуется значительным повышением уровня триглециридов и холестерина с появлением промежуточных липопротеинов, которое проявляется слиянием фракций ЛПНП и ЛПОНП. Эта форма дислипидемии встречается при редкой семейной форме нарушения липидного обмена: дисбеталипопротенемия, которая ассоциирована с патологическими аллелями гена, кодирующего АпоЕ2. В редких случаях дислипидемия III типа развивается вторично при метаболических нарушениях (диабет, гипотиреоз).
Дислипидемия IV типа характеризуется увеличением общего содержания триглицеридов с выраженным повышением ЛПОНП. Значения общего холестерина, ЛПВП и ЛПНП в норме или изменены незначительно. Гиперлипидемия IV типа встречается при редком наследственном дефекте липидного обмена с аутосомно-доминантным типом наследования - семейной гипертриглицеридемии, либо может развиваться вторично при хронических заболеваниях почек, алкоголизме, ожирении, диабете, панкреатите, болезнях накопления гликогена, а также при других метаболических нарушениях, сопровождающихся увеличением высвобождения свободных жирных кислот.
Дислипидемия V типа характеризуется увеличением экзогенных и эндогенных триглицеридов, а также повышением уровня холестерина. Отмечается наличие хиломикронов, повышение ЛПОНП, уровень ЛПНП в норме или слегка повышен. Дислипидемия V типа встречается при семейной гипертриглицеридемии, может вторично развиваться при нефротическом синдроме, гипотиреозе, диабете, алкоголизме, панкреатите.
Принято считать, что самой частой причиной вторичной дислипидемии у мужчин является злоупотребление алкоголем (дислипидемия V типа), а у женщин – гипотиреоз (чаще дислипидемии IIа и IIб типов).
Симптомы и признаки дислипидемии
Сама по себе дислипидемия обычно протекает бессимптомно, но она может приводить к поражению сосудов, в том числе к ишемической болезни сердца (ИБС), инсульту и заболеваниям периферических артерий.
Высокие уровни ЛПНП могут вызывать появление липоидной дуги роговицы и ксантом ахиллова, локтевого и коленного сухожилий. Другими клиническими проявлениями у пациентов с высокими уровнями ЛПНП, могут быть ксантелазмы (желтые липидные бляшки в медиальной части век).
Рис 1. Липоидная дуга роговицы (a,b,c) и ксантелазмы (липидные отложения в области век) (d,e) у пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией СГХС [2].
Рис 2. Сухожильные ксантомы кистей (a,b) и ахилловых сухожилий (c,d) у пациентов с гетерозиготной СГХС [2].
Значительное повышение уровня ТГ может приводить к появлению эруптивных ксантом на груди, спине, локтях, ягодицах, коленях, ладонях и стопах.
При редко встречающейся дисбеталипопротеинемии наблюдаются ладонные и туберозные ксантомы.
Выраженная гипертриглицеридемия [>2000 мг/дл (>22,6 ммоль/л)] придает артериям и венам сетчатки кремово-белый цвет (липемия сетчатки). При очень высоком уровне липидов плазма крови приобретает «молочный» вид.
Диагностика дислипидемий
Дислипидемия может быть заподозрена в следующих случаях:
-
Сывороточный холестерин > 190 мг/дл (> 4,9 ммоль/л)
-
Раннее появление атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний (мужчины < 55 лет, женщины < 60 лет)
-
Наличие в семейном анамнезе раннего атеросклероза или тяжелой гиперлипидемии
-
Физикальные признаки дислипидемии, такие как ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы
Дислипидемия – это исключительно лабораторный диагноз, выявляемый при анализе липидного спектра. Мы рекомендуем выполнение теста 01.02.15.1165. Комплексная оценка содержания холестерина и триглицеридов в липидных фракциях методом электрофореза (холестерин и триглицериды по фракциям ЛПВП, ЛОНП, ЛПНП, Lp(a), хиломикроны), т.к. только этот тест позволяет провести классификацию дислипидемий, соответствующую МКБ:
-
E78.0 Эссенциальная гиперхолестеринемия (включая семейную форму) тип IIa (ЛНП);
-
E78.1 Эссенциальная гипертриглицеридемия тип IV (ЛОНП);
-
Е78.2 Смешанная гиперлипидемия тип IIb (пре бета липопротеидемия);
-
E78.3 Смешанная гипертриглицеридемия тип V и тип I;
-
E78.4 Семейная комбинированная гиперлипидемия;
Показания к проведению скрининга у детей:
-
Дети с факторами риска (например, диабетом, гипертензией, семейным анамнезом тяжелой гиперлипидемии или ранней ИБС): липидный профиль натощак 1 раз в возрасте от 2 до 8 лет
-
Дети без каких-либо факторов риска: липидный профиль не натощак или натощак один раз до полового созревания (обычно в возрасте 9–11 лет) и еще раз в возрасте 17–21 лет [2]
Показания к проведению скрининга у взрослых:
Скрининг у взрослых проводят в возрасте 20 лет и каждые 5 лет после этого [2,3]
1) Дислипидемия. MSD Manual
2) Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2935-2959. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005
3) Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-e1143. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625