Что такое РС и как развивается
Рассеянный склероз (РС) — хроническое аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, в основе которого — T- и B-клеточная атака на миелиновую оболочку аксонов с последующей нейродегенерацией.
Гистологически — очаги демиелинизации («бляшки») с потерей олигодендроцитов, инфильтратами T-клеток и B-клеток, в более поздних стадиях — диффузная корковая атрофия. Заболевание распределено в пространстве (множественные очаги в ЦНС) и времени (рецидивы и накопление поражения).
Распространённость в России — 50–70 на 100 000 населения (повышается с географической широтой). Дебют — чаще 20–40 лет, женщины болеют в 2–3 раза чаще.
Этиология и факторы риска
Инфекция вирусом Эпштейна-Барр (EBV)
В 2022 г. Bjornevik et al. (Science) показали, что инфекция EBV — практически обязательное условие развития РС: риск увеличивается в 32 раза у EBV-серопозитивных. Только ~5% больных РС остаются EBV-серонегативными.
Витамин D
Низкий уровень 25(OH)D ассоциирован с риском РС и более тяжёлым течением. Целевой уровень при РС — >30 нг/мл (>75 нмоль/л).
Курение
Удваивает риск РС у предрасположенных и ускоряет переход RRMS → SPMS.
Генетика
HLA-DRB1*15:01 — главный аллель риска (втрое повышает шанс). Полигенный риск — ~200 локусов. Семейный анамнез повышает риск в 6–8 раз (близнецы конкордантны на 25–30% у однояйцевых).
Подтипы РС
| Подтип | Характеристика |
|---|---|
| RIS (радиологически изолированный) | Случайные МРТ-находки, нет клиники |
| CIS (клинически изолированный синдром) | Первый клинический эпизод, ещё не РС по McDonald |
| RRMS (ремиттирующий) | Чередование рецидивов и ремиссий, 85% при дебюте |
| SPMS (вторично-прогрессирующий) | Постепенное прогрессирование после фазы RRMS |
| PPMS (первично-прогрессирующий) | Прогрессирование с дебюта, 10–15% случаев |
| PIRA | Progression independent of relapse activity — прогрессия даже без явных рецидивов |
Симптомы
Сенсорные и двигательные
- Парестезии, онемение конечностей;
- Слабость в руке / ноге;
- Спастичность;
- Атаксия (мозжечковая, сенсорная);
- Феномен Лермитта (электрический разряд при сгибании шеи);
- Феномен Утхоффа (ухудшение симптомов в жаре);
- Тазовые расстройства (мочеиспускание, кишечник, либидо).
Зрительные и оптический неврит
- Острое снижение зрения на один глаз с болью при движении глазного яблока;
- Нарушение цветовосприятия (красный);
- Афферентный зрачковый дефект (Маркуса Ганна);
- Внутриядерная офтальмоплегия — патогномонична для РС у молодых.
Утомляемость, когнитивные и эмоциональные
- Fatigue — у 50–80%, часто инвалидизирует больше двигательных симптомов;
- Снижение скорости обработки информации;
- Депрессия (50%);
- Боль (нейропатическая, спастическая).
Диагностика по McDonald 2017
Критерий: dissemination in space (множественные очаги) + dissemination in time (накопление поражения).
МРТ
T2-FLAIR гиперинтенсивные очаги:
- перивентрикулярные;
- юкстакортикальные (граничат с корой);
- инфратенториальные (мозжечок, ствол);
- спинальные.
GAD-усиливающиеся очаги — активный процесс. Сочетание GAD+ и GAD− очагов = dissemination in time на одной МРТ.
Лабораторная диагностика ликвора
Олигоклональные полосы (OCP) и типы
| Тип | Ликвор | Сыворотка | Значение |
|---|---|---|---|
| 1 | Поликлональный | Поликлональный | Нет интратекального синтеза |
| 2 | Олигоклональные полосы | Поликлональный | Интратекальный синтез — РС |
| 3 | Полосы в ликворе + одинаковые в сыворотке | Те же полосы | Интратекальный + системный |
| 4 | Идентичные полосы в ликворе и сыворотке | Идентичные полосы | Системное воспаление, не РС |
| 5 | Моноклональные | Моноклональные | Гематологическое заболевание |
Type 2 — диагностический для РС (чувствительность 90–98%). Метод — изоэлектрическое фокусирование с иммунофиксацией.
Свободные лёгкие цепи (СЛЦ) каппа индекс
Количественная альтернатива OCP. Чувствительность 91–96%, специфичность 86–94% — сопоставимо с OCP, проще автоматизировать.
Формула индекса:
κ-индекс = (СЛЦ-κ ликвора / СЛЦ-κ сыворотки) × (альбумин сыворотки / альбумин ликвора)
Пороги (метод-зависимы): индекс >6,1 — повышенная вероятность РС, >10 — высокая.
СЛЦ-каппа индекс может опережать OCP на ранних стадиях; рассматривается как альтернатива в стандартах McDonald 2024.
IgG-индекс
IgG-индекс = (IgG ликвора / IgG сыворотки) × (альбумин сыворотки / альбумин ликвора)
Норма <0,7; >0,7 — интратекальный синтез. Используется как complementary к OCP при отсутствии возможности изоэлектрофокусирования.
Дифференциальная диагностика
NMOSD (нейромиелит оптика, болезнь Девика)
Антитела к аквапорину-4 (AQP4-IgG) — диагностический маркер. Клиника: тяжёлый длинный (>3 сегментов) трансверсальный миелит + двусторонний оптический неврит.
Критическая ошибка: интерферон-β, финголимод, натализумаб ухудшают NMOSD. Стандарт — экулизумаб, инебилизумаб, сатрализумаб.
MOGAD (MOG-антитело-ассоциированный спектр)
Антитела к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину. Чаще у детей, монофазное или рецидивирующее. ADEM-подобная клиника, оптический неврит. DMT — ритуксимаб, иммуноглобулины.
Другие дифференциальные
- ADEM (острый рассеянный энцефаломиелит) — обычно постинфекционный, монофазный;
- Нейроборрелиоз — серология Borrelia;
- Нейросаркоидоз — биопсия, ACE;
- Васкулит ЦНС — биопсия;
- Сифилис ЦНС, ВИЧ, ПМЛ.
Лечение
DMT по поколениям
| Поколение | Препарат | Механизм | Эффект (ARR ↓) | Профиль безопасности |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Интерферон β-1a/1b, глатирамер | Иммуномодуляция | 30% | Безопасный, инъекции |
| 1 | Терифлуномид | Ингибитор дигидрооротатдегидрогеназы (DHODH) | 30–35% | Перорально, гепатотоксичность |
| 2 | Диметилфумарат | NRF2-активатор | 50% | Перорально, лимфопения |
| 2 | Финголимод | S1P-рецепторы | 50–60% | Перорально, брадикардия, ПМЛ риск |
| 3 | Натализумаб | Анти-α4β1-интегрин | 70% | В/в, ПМЛ при JCV+ |
| 3 | Окрелизумаб, офатумумаб | Анти-CD20 (B-cell) | 50–70% | Стандарт для активного РС, риск инфекций. Окрелизумаб — единственный DMT, одобренный для PPMS. |
| 3 | Кладрибин | Селективная лимфоцитарная деплеция | 50–60% | Курсовое лечение |
| 3 | Алемтузумаб | Анти-CD52 | 50–70% | Лимфоцитарная деплеция, риск вторичных аутоиммунных |
BTK-ингибиторы (evobrutinib, tolebrutinib, fenebrutinib) — новое поколение, в III фазе. Действуют на B-клетки и микроглию, проходят гематоэнцефалический барьер.
Лечение острых обострений
Метилпреднизолон 1 г в/в в течение 3–5 дней. При неэффективности — плазмаферез (5 сеансов).
Аутологичная пересадка ГСК (AHSCT)
Для агрессивного RRMS при breakthrough activity на DMT 3-го поколения. Эффект — стабилизация EDSS у 70–80% на 5 лет, ремиссия без DMT у части пациентов. Доступна в ограниченных центрах РФ.
Симптоматическая терапия
- Спастичность — баклофен, тизанидин, габапентин, ботулинотерапия;
- Fatigue — амантадин, модафинил, физ. упражнения;
- Тазовые — солифенацин, мирабегрон, чистая интермиттентная катетеризация;
- Нейропатическая боль — прегабалин, габапентин, амитриптилин;
- Когнитивные — ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция, когнитивный тренинг.
Беременность и РС
- Во время беременности частота обострений снижается в 2–3 раза (особенно в III триместре);
- В первые 3–6 мес. после родов частота обострений увеличивается в 2 раза;
- DMT-планирование: безопасные в беременности — глатирамер, интерферон-β; небезопасные — терифлуномид, финголимод (отмена за 2 мес. до зачатия), окрелизумаб (рассматривать индивидуально);
- Грудное вскармливание не противопоказано для большинства DMT.
Прогноз и шкала EDSS
EDSS (Expanded Disability Status Scale) 0–10 — главная шкала прогрессирования:
- 0 — нет нарушений;
- 4,0 — самостоятельное хождение 500 м, рабочая деятельность ограничена;
- 6,0 — нужна односторонняя поддержка;
- 7,0 — кресло;
- 10 — смерть от РС.
Факторы благоприятного прогноза:
- молодой возраст дебюта;
- женский пол;
- monosymptomatic дебют (особенно с зрительных нарушений);
- полное восстановление после первого рецидива;
- низкая нагрузка очагами на МРТ.
При раннем старте высокоэффективной DMT (анти-CD20, натализумаб) у 30–50% пациентов EDSS остаётся стабильным >10 лет. Современная стратегия — «time is brain»: чем раньше DMT-стартует после первого рецидива, тем лучше отдалённый прогноз.
