Антифосфолипидные антитела

Антифосфолипидный синдром - это аутоиммунное заболевание, которое характеризуется рецидивирующими тромбозами, привычным невынашиванием беременности, тромбоцитопенией и стойким наличием антифосфосфолипидных антител (АФА) в сыворотке крови. Диагностика антифосфолипидного синдрома основана на клинико-лабораторных критериях.

К АФА относятся антитела к негативно-заряженным фосфолипидам - кардиолипину (АКЛ), фосфатидилхолину, фосфатидилэтаноламину, фосфатидилглицеролу, фосфатидилэназитолу, фосфатидилсерину, антитела к их ко-факторам - бета-2-гликопротеину (аß₂ГП1), аннексину V и протромбину и функциональный коагулогический тест -  волчаночный антикоагулянт (ВАК). Патогенные свойства АФА обусловлены их протромбогенным потенциалом, индукцией воспаления, нарушением функции эндотелия, функции трофобласта и плаценты. Так как АФА встречаются при других аутоиммунных, инфекционных и лимфопролиферативных заболеваниях, их выявление малоспецифично для диагноза АФС. Носительство АФА при инфекциях имеет транзиторный характер, поэтому в таких случаях антитела отсутствуют при повторном определении через 3-6 месяцев. Важно исследовать спектр АФА, позволяющий установить позитивность по нескольким маркерам, которая более точно выявляет риск повторных тромбозов и тромбоэмболий, а также патологии беременности.

Кардиолипин (дифосфатидил глицерол) является отрицательно заряженным фосфолипидом, обладающим значительной структурной гомологией с другими фосфолипидами, из которых состоят мембраны клеток человека. Кроме того, в комплексе с белками фосфолипиды принимают участие во многих рецепторных и ферментативных системах, в том числе системе свертывания крови. Мишенью антител к кардиолипину являются антигены, формирующиеся при объединении белковых ко-факторов и фосфолипидов. Основной мишенью антикардиолипиновых антител является неоантиген, образующийся при взаимодействии кардиолипина и сывороточного белка – бета-2-гликопротеина, который является естественным антикоагулянтом.

В патогенезе антифосфолипидного синдрома антитела in vitro нарушают образование протромбинового комплекса (протромбиназы), который состоит из фактора X, фактора V, фосфолипидов из тромбоцитов и кальция, что приводит к гипокоагуляции и удлинению времени основных коагуляционных тестов. Однако in vivo у больных АФС имеет место тромбообразование, генез которого окончательно не установлен. Кроме стимуляции протромботических механизмов, антикардиолипиновые антитела участвуют в индукции воспаления, нарушают функции эндотелия, нарушают функции трофобласта и плаценты, могут принимать участие в развитие атеросклероза.

Наряду с антителами к бета-2-гликопротеину и ВАК, антитела к кардиолипину входят в критерии антифосфолипидного синдрома ACR/EULAR 2023 г, и в диагностические критерии системной красной волчанки ACR/EULAR 2019 г.

Выявление антител к кардиолипину указывает на высокий риск развития системной красной волчанки (СКВ). Антитела к кардиолипину классов IgG и IgM выявляются у 20-50% больных с СКВ и 3-20% больных с другими системными ревматическими заболеваниями (системная склеродермия, васкулиты, синдром Бехчета, болезнь Крона и др.).

Клинические проявления антифосфолипидного синдрома на фоне другого ревматического заболевания указывают на «вторичный» антифосфолипидный синдром. Для его подтверждения целесообразно определение антинуклеарного фактора на клеточной линии HEp-2 (тест 01.02.15.005). При отсутствии системного ревматического заболевания антифосфолипидный синдром рассматривают как первичный АФС.

Для иммунологического подтверждения АФС требуется в каждом случае проведение повторного теста, уровень антител должен был высоким, и эти значения должны сохраняться при повторном исследовании через 12 недель.

Бета-2-гликопротеин 1 представляет собой гликозилированный белок плазмы крови, обладающий выраженной антикоагулянтной активностью. Важной функцией бета-2-гликопротеина является его способность связываться с апоптотическими тельцами и участвовать в их клиренсе. Именно участие бета-2-гликопротеина в процессах апоптоза может быть одним из основных механизмов, приводящих к сенсибилизации иммунной системы аутоантигеном, что приводит к таким аутоиммунным заболеваниям как антифосфолипидный синдром (АФС) и системная красная волчанка.

Бета-2-гликопротеин является белковым ко-фактором антител к кардиолипину и образует неоантиген, который распознается бета-2-гликопротеин-зависимыми антителами к кардиолипину. Этот антигенный комплекс является основной серологической мишенью при АФС. Антитела к бета-2-гликопротеину являются единственным серологическим маркером АФС у значимой части пациентов. Изолированно антитела к бета-2-гликопротеину отмечаются у 10-30% больных с АФС. Диагностическая важность выявления антител к бета-2-гликопротеину в патогенезе АФС обуславливает его включение в число лабораторных классификационных критериев АФС ACR/EULAR 2023.

Антитела к бета-2-гликопротеину часто отмечаются при системной красной волчанке, их выявление указывает на высокий риск артериальных тромбозов при этом заболевании. Антитела к бета-2-гликопротеину и к кардиолипину входят в диагностические критерии СКВ EULAR/ACR 2019. В отличие от антител к кардиолипину, антитела к бета-2-гликопротеину практически не встречаются на фоне инфекций.

В соответствии с действующими критериями, для подтверждения диагноза АФС необходимо повторное обнаружение антител к АФЛ (в т.ч. к бета-2-гликопротеину) с интервалом не менее 12 недель

Аннексин V (А5) представляет собой кальций-зависимый белок, связывающийся с анионными фосфолипидами (фосфатидилсерином, кардиолипином и др.). Он локализован на мембранах клеток, находящихся в контакте с плазмой крови, в том числе на эндотелиоцитах, тромбоцитах и клетках трофобласта. Благодаря его способности образовать внутреннюю «выстилку» сосудов, на поверхности эндотелиоцитов аннексин V проявляет выраженную антикоагулянтную активность. За счет формирования защитного антикоагулянтного слоя на поверхности эндотелиоцитов и ворсин трофобласта, обращенных в просвет сосуда, поддерживается целостность эндотелиальных мембран.

При антифосфолипидном синдроме (АФС) аннексин является одним из кофакторов фосфолипидных антител. Антитела к фосфолипидам способны связываться с аннексином, что приводит к разрушению защитной выстилки, в результате чего значительно повышается риск тромбозов и нарушается микроциркуляция. Особенно чувствительны к антителам к аннексину клетки трофобласта. Антитела приводят к нарушению формирования плаценты, снижают синтез ряда гормонов и факторов синцитиотрофобластом.

Кроме того, показана способность антител к аннексину V принимать участие в нарушениях микроциркуляции при ряде аутоиммунных состояний, включая повторные выкидыши при АФС и СКВ поражения сосудов при аортоартериите Такаясу, легочную гипертензию при склеродермии.

Клинико-диагностические параметры тестов по обнаружению антител к аннексину V (А5) не позволяют использовать их для оценки риска невынашивания беременности в общей популяции, однако тест целесообразен для анализа причины невынашивания у больных с аутоиммунными заболеваниями (например, у больных с СКВ).

Фосфатидилсериновый-протромбиновый комплекс (PS-PT) является одной из мишеней антифосфолипидных антител. Одним из антигенов является фосфатилилсерин, представляющий основной отрицательно заряженный фосфолипид клеточных мембран. Кроме того, фосфатидилсерин является ко-фактором бета-2-гликопротеина, протромбина, тромбомодулина и ряда других фосфолипид-зависимых белков, принимающих участие в каскаде свертывания. Аутоантитела к фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу играют роль в нарушении каскада коагуляции, принимают участие в развитии артериальных и венозных тромбозов у больных с АФС.

АТ к PS-PT комплексу выявляются у 40-60% больных с классическим антифосфолипидным синдромом, кроме того могут встречаться при «серонегативном» некритериальном антифосфолипидном синдроме.  Антитела отмечаются при высоком риске артериального тромбоза, кроме того их выявление может быть одним из факторов риска сосудистых тромбозов при системных ревматических заболеваниях. Выявление этой разновидности антител хорошо коррелирует с результатами выявления волчаночного антикоагулянта (ВАК), поэтому выявление антител к фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу может подтверждать наличие волчаночного антикоагулянта в случае назначения антикоагуляционной терапии.